恐惧症诊治指南

　　疾病简介：

　　恐惧症(phobia)原称恐怖性神经症，是指患者对外界某些处境、物体、或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安，可致脸红、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力甚至昏厥等症状，因而出现回避反应。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但仍反复出现，难以控制，于是极力避免导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。

　　疾病分类根据恐惧的对象恐惧症大致分为三类：广场恐惧症(agoraphobia)、社交恐惧症(social phobia)、特定恐惧(specific phobia)。

　　发病原因

　　目前恐惧症的病因尚不明确。研究表明，可能与遗传因素、素质因素、生理因素，心理-社会因素等有关系。

　　1、遗传因素 广场恐惧症具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属。有研究表明，同卵双生子比异卵双生子的恐惧同患率更高。某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向，如血液和注射恐惧。

　　2、素质因素 前人认为患者病前性格多为胆小、羞怯、被动、依赖、高度内向，容易焦虑、恐惧，并有强迫倾向等。如果自小就受到母亲过多的保护，成人之后，也容易发生恐惧症。

　　3、生理因素 有人发现恐惧症患者的神经系统的惊醒水平增高，这种人很敏感、警觉，处于过度觉醒状态。其体内交感神经兴奋占优势，肾上腺素、甲状腺素的分泌增加。但这种生理状态与恐惧症的因果关系尚难分清。

　　4、心理社会因素患者在首次发病前可能会有某种精神刺激因素，资料表明有近三分之二的患者都主动地追溯到与其发病有关的某一事件。19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐惧症的发生机制，认为恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退。即当患者遭遇某一恐惧性刺激时，当时情景中另一些并非恐惧的刺激(无关刺激)也可能同时作用于患者大脑皮层，两者作为一种混合刺激形成条件反射，所以今后重遇这种情景，即便是只有无关刺激，也能引起强烈的恐惧情绪。然而部分患者并无曾受恐吓的经历，有些患者恐惧的对象经常变换，这些都是条件反射学说难以解释的。

　　临床表现

　　恐惧症患者所恐惧的对象多达数百种之多。通常将其归纳为三大类。

　　广场恐惧症(agoraphobia)

　　又称场所恐惧症、旷野恐惧症、幽室恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60%。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门，焦虑和回避行为的程度可有很大差异。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、社交焦虑、人格解体等症状，若不有效治疗，症状虽可波动，但一般会转入慢性。

　　社交恐惧症(social phobia)

　　又称社交焦虑障碍(social anxiety disorder，sad)，多在17-30岁期间发病，男女发病率几乎相同;常无明显诱因突然起病，中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，一旦发现别人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面，回避社交，在极端情形下可导致社会隔离。常见的恐惧对象为异性、严厉的上司和未婚夫(妻)的父母等，或是熟人。可伴有自我评价低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急等症状，症状可发展到惊恐发作的程度。临床表现可孤立限于如公共场合进食、公开讲话、或遇到异性，也可泛化到涉及家庭以外的所有情境。部分患者常可能伴有突出的广场恐惧和抑郁障碍;一部分患者可能通过物质滥用来缓解焦虑而最终导致物质依赖，特别是酒依赖。

　　特定恐惧(specific phobia)

　　患者的恐惧局限于特定的情境，如害怕接近特定的动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、在厕所大小便、进食某些东西、牙科治疗、目睹流血或创伤，害怕接触特定的疾病，促发惊恐的具体情境。特定恐惧一般在童年或成年早期就出现，如果不加以治疗，可以持续数十年。对恐惧情境的害怕一般不波动，导致功能残缺的程度取决于患者回避恐惧情境的难易程度。性传播疾病特别是艾滋病是疾病恐惧的常见对象。其中的血液—创伤恐惧与其他恐惧不同，它导致心跳缓慢，有时出现晕厥，而不是心跳过速。

　　诊断及鉴别诊断诊断要点

　　1、符合神经症性障碍的共同特点：

　　①一般没有明显或持续的精神病性症状;

　　②症状没有明显的器质性病变为基础;

　　③患者对疾病体验痛苦;

　　④心理-社会因素、病前个性在神经症性障碍的发生发展中起一定作用;

　　2、以恐惧症状为主要临床相，同时符合以下四种症状：

　　⑴ 对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称。

　　⑵ 发作时有焦虑和自主神经紊乱的政治。

　　⑶出现反复或持续的回避行为

　　⑷明知恐惧是过分的、不合理的、不必要的，但仍无法控制。

　　3、对恐惧的情景和事物的回避行为**是或曾经是突出症状。

　　4、病程持续一个月以上。

　　5、导致个人痛苦及社会功能损害。

　　6、排除广泛性焦虑障碍、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症。排除躯体疾病如内分泌疾病。

　　鉴别诊断

　　1、正常人的恐惧 正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有自主神经症状(如气促、出汗、心悸等)、是否明显影响社会功能，是否有回避行为等来综合考虑。所谓回避，是指患者明知恐惧的程度与实际危险不相称，却必定要选择回避，没有回避就不算病态。

　　2、与其他神经症性障碍鉴别

　　①恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，事过境迁，焦虑即可减轻或消失。而焦虑症的焦虑常持续存在，并非针对某一具体的环境或对象，故又称自由浮动性焦虑或广泛性焦虑。

　　②强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。

　　③疑病症患者对自身的健康状况或身体某一部分的功能过分关注，怀疑自己患了某种疾病，顾虑与其实际健康状况不符，医生的解释和客观检查结果常不足以动摇其固有成见，这类患者认为他们的怀疑和担忧是合理的。而恐惧症则认为这种恐惧不必要，只是无法摆脱，故求助于医生以解脱困境。更主要的鉴别在于恐惧症所害怕的客体是患者自身以外的，而疑病症所担心的则是自身。

　　3、抑郁障碍 某些抑郁障碍伴有短暂的恐惧，某些恐惧特别是广场恐惧也伴有抑郁心境，恐惧症与抑郁并存可加重恐惧。诊断则根据当时每一个障碍是否达到诊断标准。若恐惧症状出现之前已经符合抑郁障碍的标准，抑郁障碍的诊断则优先考虑。

　　4、颞叶癫痫 可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。