颅咽管瘤诊治指南

　　疾病简介：

　　颅咽管瘤(craniopharyngioma)是指发生于颅咽管残余上皮细胞的肿瘤，是最常见的先天性肿瘤，约占60%，占颅内肿瘤的5%—6%。为良性肿瘤，可见任何年龄，以儿童及青年多见，男女比例约为2:1。临床表现主要为颅内压增高征、双侧视力减退、视野缺损、内分泌功能障碍及下丘脑症状。手术治疗为首选，年龄越小，越易全切，并发症越少，故早诊早治是关键。

　　颅咽管瘤病因

　　(一)发病原因

　　病因不清，诱发因素可能为：遗传因素，物理和化学因素以及生物因素等， 临床表现主要为颅内压增高征，双侧视力减退，视野缺损，内分泌功能障碍及下丘脑症状，手术治疗为首选，年龄越小，越易全切，并发症越少，故早诊早治是关键，本病为先天性疾病，生长缓慢，正常胚胎发育时，Rathke囊与原始口腔相连接的细长管道即颅咽管，此管随胚胎发育而逐渐消失，Rathke囊前壁的残余部分，前叶结节部，退化的颅咽管的残存鳞状上皮细胞都可能成为发生颅咽管瘤的起源，因此颅咽管瘤可发生于咽部，蝶窦，鞍内，鞍上及第三脑室，有的可侵入颅后窝。

　　大多数颅咽管瘤起源于颅颊管靠近漏斗部的残余鳞状上皮细胞，故肿瘤位于鞍上，形成所谓“鞍上型”颅咽管瘤;少数肿瘤起源于中间部的残余细胞，则肿瘤位于鞍内，形成所谓“鞍内型”颅咽管瘤，部分颅咽管瘤在鞍上和鞍内都有，则肿瘤呈哑铃形。

　　(二)发病机制

　　1.发病机制 有关颅咽管瘤的组织发生，目前有两种学说比较普遍被人们接受。

　　(1)先天性剩余学说：这是被人们比较广泛接受的组织发生学说，Erdheim最早观察到正常垂体的结节部有残存的鳞状上皮细胞，认为颅咽管瘤起源于这些残余的上皮细胞，在胚胎时期的第2周，原始的口腔顶向上突起形成一个深的盲袋，称为Rathke袋，随着进一步发育，Rathke袋的下方变窄而呈细管状，即称之为颅咽管或垂体管，在正常情况下，胚胎7～8周颅咽管即逐渐消失，在发育过程中常有上皮细胞小巢遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。

　　(2)鳞状上皮化生学说：1955年Luse和Kernohan观察了1364例尸检的垂体腺，结果发现仅24%有鳞状上皮细胞巢，其出现率随年龄的增长而增高，20岁以下者鳞状上皮细胞巢出现率很低，因此，他们认为鳞状上皮细胞巢是垂体细胞化生的产物，而不是胚胎残留，另外，还有人观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，并且见到二者之间有过度，这一发现也支持化生学说。

　　2.病理改变 颅咽管瘤体积一般较大，肿瘤形态常呈球形，不规则形，或结节状扩张生长，无明显包膜，界限清楚，范围大小差异明显，大多为囊性多房状或部分囊性，少数为实质性，只含少数小囊腔，瘤体灰红色，囊液可为黄色，棕色，褐色或无色，如囊肿破裂，囊液溢出，可引起脑膜炎和蛛网膜炎，囊性者多位于鞍上，囊性部分常处于实质部的上方，囊壁表面光滑，厚薄不等，薄者可如半透明状，上有多处灰白色或黄褐色钙化点或钙化斑，并可骨化呈蛋壳样，囊内容为退变液化的上皮细胞碎屑(角蛋白样物)，囊液呈机油状或金黄色液体，内含闪烁漂浮的胆固醇结晶，一般10～30ml，多者可达100ml以上，肿瘤实质部常位于后下方，呈结节状，内含钙化灶，有时致密坚硬，常与颅内重要血管，垂体柄，视路及第三脑室前部等粘连较紧并压迫上述结构，肿瘤亦可引起脑组织的胶质反应带形成假包膜，有时可呈乳头状突入丘脑下部，手术牵拉肿瘤时可能造成丘脑下部损伤，实质性肿瘤多位于鞍内或第三脑室内，体积较囊性者为小。

　　肿瘤组织形态可分为牙釉质型和鳞形乳头型两种，牙釉质型多见，主要发生于儿童，此型最外层为柱状上皮细胞，向中心逐渐移行为外层呈栅栏状，内层细胞排列疏松的星状细胞，瘤组织常有退行性变，角化及小囊肿，囊内脱落细胞吸收钙后形成很多散在钙化灶为颅咽管瘤的显著特征，几乎所有颅咽管瘤在镜下都可见到钙化灶，大多数病例在放射检查时可发现钙化灶，颅咽管瘤常伸出乳头状突起进入邻近脑组织(特别是下丘脑)，使得肿瘤与这些脑组织紧密相连，故手术时常不易完全剥去，鳞形乳头型由分化良好的扁平上皮细胞组成，其中隔有丰富的纤维血管基质，细胞被膜自然裂开或由于病变裂开而形成突出的假乳头状，一般无釉质型的角化珠，钙化，炎性反应及胆固醇沉积，此型多为实体性肿瘤，偶有报道颅咽管瘤生长迅速，呈侵袭性复发，但多数学者并不认为是恶性变，一些电镜下有间变表现的肿瘤，在组织培养中虽有成囊的倾向，但几乎无有丝分裂的活性。

　　颅咽管瘤的血供因发生部位不同而有差异，鞍上肿瘤的血供主要来自于Willis环前循环的小动脉，也有认为有直接来自颈内动脉，后交通动脉的供血，但颅咽管瘤不接受来自大脑后动脉(或基底动脉)的供血，除非肿瘤接近该血管供血的第三脑室底部，鞍内肿瘤的血供来自海绵窦内颈内动脉的小穿透动脉。

　　肿瘤向四周生长可压迫视神经交叉，脑垂体，第三脑室底部，丘脑下部，甚至阻塞一侧或两侧的室间孔而引起阻塞性脑积水，鞍内型肿瘤大多为实质性，体积较小，早期限于鞍内可直接压迫垂体，以后向上生长可影响视神经，视交叉及第三脑室。

　　颅咽管瘤的症状

　　颅咽管瘤可见于任何年龄，但以6～14岁最多见，大多数颅咽管瘤呈间歇性生长，故总体上看肿瘤生长较慢，其症状发展也慢;少数颅咽管瘤生长快速，其病情进展亦较快，其临床表现包括以下几个方面：肿瘤占位效应及阻塞室间孔引起的高颅压表现;肿瘤压迫视交叉，视神经引起的视力障碍;肿瘤压迫下丘脑，垂体引起的下丘脑-垂体功能障碍;肿瘤侵及其他脑组织引起的神经，精神症状，主要有以下5方面：

　　1.颅内压增高表现

　　颅咽管瘤的体积较大，作为颅内占位性病变，它可直接通过占位效应引起颅内压升高，颅咽管瘤还可压迫第三脑室，阻塞室间孔而使颅内压升高，这可能为其引起高颅压最主要的原因，颅内压增高症状在儿童多见，最常见的表现为头痛，可轻可重，多于清晨发生，伴有呕吐，耳鸣，眩晕，畏光，视盘水肿，展神经麻痹等，也可有发热，颜面潮红，出汗等自主神经功能紊乱的表现，头痛多位于眶后，也可为弥漫性并向后颈，背部放射。

　　在儿童骨缝未闭前可见骨缝分开，头围增大，叩击呈破罐声，头皮静脉怒张等，引起颅内高压者大多为较大的囊肿，肿瘤压迫第三脑室，阻塞室间孔还可引起阻塞性脑积水，由于囊肿内压力可自行改变，有时使颅内高压症状出现自动缓解，偶尔瘤内囊肿破裂，囊液溢出渗入蛛网膜下腔，可引起化学性脑膜炎和蛛网膜炎，表现为突然出现的剧烈头痛，呕吐，伴脑膜刺激症状，如颈项抵抗，Kening征阳性，脑脊液中白细胞增多，有发热等，晚期颅内高压加重可致昏迷。

　　2.视神经受压表现

　　表现为视力，视野改变及眼底变化等，鞍上型肿瘤因其生长方向无一定规律致压迫部位不同，使视野缺损变异很大，可为象限性缺损，偏盲，暗点等，肿瘤压迫视交叉可引起视野缺损，常见的为两颞侧偏盲，如见双颞侧下象限性偏盲，提示压迫由上向下，两侧受损程度可不一致，如肿瘤只压迫一侧视束，则产生同向偏盲，如果肿瘤严重压迫视交叉，可引起原发性视神经萎缩;如肿瘤侵入第三脑室，引起脑积水和颅内压增高，则可产生继发性视神经萎缩，眼运动神经可受累，产生复视等症状，鞍内型肿瘤由下向上压迫视交叉，产生视野缺损与垂体瘤相同，视力减退与视神经萎缩有关，有时可因视交叉处出血梗死，血循环障碍而致突然失明，有原发性视神经萎缩者一般很少再发生视盘水肿，肿瘤向一侧生长时可产生Foster-Kennedy综合征，儿童对早期视野缺损多不引起注意，直至视力严重障碍时才被发觉。

　　3.下丘脑症状

　　颅咽管瘤压迫下丘脑及垂体还可引起多种内分泌代谢紊乱和下丘脑功能障碍：肿瘤破坏视上核或神经垂体，可引起尿崩症，其发生率约20%;肿瘤侵及下丘脑口渴中枢可引起病人烦渴多饮或口渴感丧失;肿瘤侵及饱食中枢，可引起多食或厌食;肿瘤侵及体温调节中枢，可出现发热;肿瘤损及垂体门脉系统或直接侵及腺垂体可引起腺垂体功能减退，肿瘤破坏下丘脑TRH，CRH，GnRH神经元可分别引起TSH，ACTH和促性腺激素的不足;肿瘤损及下丘脑抑制性神经元，则可引起垂体功能亢进，常见的表现有性早熟，肢端肥大症，皮肤色素加深，皮质醇增多症等;部分病人有肥胖，嗜睡，精神失常，血管舒缩功能紊乱等症状。

　　(1)肥胖性生殖无能综合征：下丘脑的结节部管理性功能及生殖活动，并通过垂体前叶的促性腺素来完成;漏斗部及灰结节一带又与脂肪代谢有关，上述部位的受压和破坏，临床可产生肥胖，儿童性器官不发育，成人性欲消失，妇女停经，泌乳障碍，第二性征消失等。

　　(2)体温调节失常：下丘脑后部受损临床多表现为体温较低(35～36℃)，少数病人可有寒战现象;下丘脑前部受影响可致中枢性高热(39～40℃)。

　　(3)尿崩症(Diabetes insipidus)：表现为尿量增多，每天可达数千毫升甚至10000ml以上，因而大量饮水，儿童夜间易溺床，尿崩症原因为肿瘤损伤视上核，室旁核，下丘脑-垂体束或神经垂体引起抗利尿激素(ADH)分泌减少或缺乏，但多尿与ACTH的正常分泌有关，如垂体前叶同时受损，ACTH分泌减少，则也就不致产生尿崩，有时因下丘脑渴感中枢同时破坏，则可产生尿崩症伴渴感减退综合征，病人虽有尿崩，血浆高渗透状态，但无口渴感，在禁饮时尿渗透压不上升或上升轻微，血容量减少，高血钠症，病人可产生头痛，心动过速，烦躁，神志模糊，谵妄甚至昏迷等，有时可产生发作性低血压。

　　(4)嗜睡：见于晚期病例，轻者尚可唤醒，重者终日沉睡。

　　(5)精神症状：如健忘，注意力不集中，虚构等，与下丘脑-边缘系统或下丘脑额叶联系损伤有关，成人较多见。

　　(6)贪食或拒食症：下丘脑腹内侧核的饱食中枢破坏可有贪食症(病人肥胖)，腹外侧核中的嗜食中枢破坏可有厌食或拒食症(病人消瘦)，临床较少见到。

　　(7)高泌乳素(PRL)血症：少数病例肿瘤影响下丘脑或垂体柄，致泌乳素抑制因子(PIF)分泌减少，垂体前叶PRL细胞分泌增加，临床可产生溢乳-闭经综合征。

　　(8)促垂体激素分泌丧失：下丘脑受影响可导致GHRH，TRH，CRH分泌丧失，临床表现为影响生长及甲状腺，肾上腺皮质功能障碍。

　　4.垂体功能障碍症状

　　腺垂体功能减退较垂体功能亢进常见，尤以LH/FSH和GH缺乏较多见，据报道，儿童患者约50%有生长延迟，约10%的患儿出现明显的矮小症伴性发育不全，成年患者GH缺乏的表现不突出，但有性功能减退的在30%以上，TSH不足引起的继发性甲状腺功能减退约见于1/4的病人，ACTH不足引起的继发性肾上腺皮质功能减退亦不少见。

　　儿童病人垂体功能不足的早期表现为体格发育迟缓，身体矮小，瘦弱，易乏力怠倦，活动减少，皮肤光滑苍白，面色发黄，并有皱纹，貌似老年，牙齿及骨骼停止发育，骨骼不联合或推迟联合，性器官呈婴儿型，无第二性征，亦有表现为类无睾症者，少数可有怕冷，轻度黏液水肿，血压偏低，甚至呈Simmond恶病质者，成人女性有月经失调或停经，不育和早衰现象，男性出现性欲减退，毛发脱落，血压偏低，新陈代谢低下(可达到35%)等。

　　5.邻近症状

　　肿瘤可向四周生长，如向两侧生长，侵入颞叶，可引起颞叶癫痫，肿瘤向下扩展，侵及脑脚，可产生痉挛性偏瘫，甚至出现去大脑强直状态，部分病人可出现精神失常，表现为记忆力减退甚至丧失，情感淡漠，严重者神志模糊或痴呆，如向鞍旁生长者可产生海绵窦综合征，引起Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ对脑神经障碍等;向蝶窦，筛窦生长者可致鼻出血，脑脊液鼻漏等;向颅前窝生长者可产生精神症状，如记忆力减退，定向力差，大小便不能自理，以及癫痫，嗅觉障碍等;向颅中窝生长者可产生颞叶癫痫和幻嗅，幻味等精神症状;少数病人，肿瘤可向后生长而产生脑干症状，甚至长到颅后窝引起小脑症状等，少数病人嗅神经和面神经也可受累，表现为嗅觉丧失和面瘫。

　　以上各种症状在儿童及青年病人与成人病人的发生频率略有不同，前者首发症状以颅内高压多见，后者以视神经压迫症状多见，所有病人均有可能产生内分泌改变，但成人发现较早。

　　实验室检查：

　　(一)垂体功能减低者，促性腺激素与生长激素明显下降，甲状腺激素及TSH均减低;基础代谢率降低;糖耐量常减低;

　　(二)脑脊液压力增高，白细胞数及蛋白量可轻度增高。

　　(三)头颅X平片：鞍区钙化，蝶鞍扩大和破坏。

　　(四)CT，MRI扫描鞍区可见肿瘤。

　　(五)脑血管造影：显示鞍上肿瘤。

　　任何年龄的病人如出现高颅压，神经眼科症状及下丘脑-垂体功能紊乱均应考虑颅咽管瘤的可能，根据好发部位，临床表现及辅助检查诊断颅咽管瘤并不困难，凡青少年儿童出现内分泌功能障碍，如发育矮小，多饮多尿，肥胖，生殖器发育不良等，均应首先考虑本病;若有鞍上或鞍内钙化斑，更有助于诊断，若成人出现性功能障碍或头痛，视力视野障碍，也应考虑本病。

　　少数临床表现不典型者，临床症状轻微者诊断不易，关键是要提高对本病的警惕性，通过实验室检查，CT和MRI对诊断具有重要的意义，对疑似病例应及时做此种检查，以免延误诊断。