血栓闭塞性脉管炎的诊治

　　1概述

　　血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans，TAO)，是一种以中、小动脉和静脉节段性、无菌性炎症和血管腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病。1908年，Burger首先对11条截肢肢体健康搜索的动、静脉进行研究，并发现其病理变化主要是病变血管的血栓形成和机化，不同于传统的动脉硬化，因此本病又称Buerger’s病(Buerger’s disease)，国内简称脉管炎。泸州医学院附属医院血管外科刘勇

　　2如何诊断

　　(1)病史吸烟是血栓闭塞性脉管炎的重要病因之一，详细询问患者吸烟持续的时间以及吸烟的量。有无受寒冻史，有无血栓性浅静脉的病史。有无治疗以及治疗的情况及效果。询问有无高血压，糖尿病，高血脂及动脉硬化的病史。

　　(2)临床表现发病多为男性青壮年(20-40岁)，一般小于45岁。有较长的病程，存在肢体缺血的临床表现，如肢体发凉，感觉异常，上下肢远端的雷诺综合征，间歇性跛行，足或手的静息痛，肢端的痛性溃疡或坏疽，游走性浅静脉炎，肢体近端脉搏存在而远端脉搏消失。

　　(3)辅助检查 (彩色多普勒超声，动脉造影，CTA或MRA)显示没有动脉硬

　　化的证据，膝部或肘部以远动脉存在多发性、节段性闭塞或突然截断，以及一些侧枝循环的出现。

　　(4)排除肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿病坏疽、大动脉炎、肢体动脉栓塞症、雷诺病、外伤性动脉闭塞症、结缔组织病性血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等疾病。

　　3、如何治疗

　　血栓闭塞性脉管炎是一种病因未明的中小动脉慢性闭塞性疾病。其治疗原则是根据临床表现及不同病期采取综合疗法，治疗目的是防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢体，提高生活质量。

　　1)非手术治疗

　　1.一般治疗戒烟是首要治疗措施，尤其不能间接吸烟;改善生活条件，注意保暖：应减少及避免环境刺激，如寒冷、潮湿及外伤等;在医生指导下适当的运动锻炼对该病缓解有一定的好处。

　　2.药物治疗前列腺素类药物被证明对TAO有较为确切的效果，可以不同程度的改善病人临床症状;其他药物如激素，抗生素，血管扩张剂，抗血小板，抗凝和祛聚药物尚未得到广泛肯定。对于并存急性血栓形成的病人，可以应用溶栓药物。一些病人应用中医疗法也有一定缓解作用。

　　2)手术治疗：

　　①手术指征：动脉重建手术是防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，从而保存肢体的有效方法，对于有较好肢体动脉流出流入道的患者可进行各种动脉旁路手术。对于缺乏良好的肢体动脉流入和流出道的患者，可实行腰交感神经节切除术，动静脉转流手术，自体骨髓或外周血干细胞移植术以及大网膜移植术等。对于上述治疗效果不佳，而肢体溃疡无法愈合，坏疽无法控制，则只能行截肢或截趾术。

　　②手术时机手术治疗主要针对2，3期的患者。1期患者不建议手术治疗，以保守治疗为主。

　　③手术方案选择

　　腰交感神经节切除术：主要适用于一、二期患者，一般术前应行腰交感神经阻滞试验，若阻滞后皮肤温度上升1～2℃以上，术后一般效果较好。若皮肤温度维持原状，说明动脉已经闭塞，血管张力解除后，并不能增进血流，就不宜行交感神经节切除术。

　　自体大隐静脉或人工血管旁路转流术：适用于动脉阶段性闭塞，远端存在流出道者。

　　动静脉转流术：适用于动脉闭塞远端没有流出道，不能施行其他血管重建手术，其他治疗方法效果不佳，肢体严重缺血，小腿深静脉通畅无病变的患者。

　　骨髓或外周血干细胞移植术：是近年发展起来的一种治疗严重周围动脉缺血疾病的方法，特别是对于发病原因不清楚，而需重建小血管的TAO有较好的疗效。