门静脉高压症如何选择治疗方式

　　门诊时，经常有门静脉高压症伴发上消化道出血病人来询问出血后如何治疗，肿大的脾要不要手术切除。要解答这个问题，首先让我们来了解一下什么是门静脉高压症。

　　主要肝硬化引起

　　门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，然后进入肝脏，逐级分支汇入肝小叶窦状隙，最后汇总成三条肝静脉，直接注入下腔静脉，回到右心。消化道吸收的所有物质均通过门静脉输送到肝脏，由肝脏将这些物质进行分类，有用的就转运、利用或储存，有毒的就分解，消除毒性。打个比喻，肝脏就是一个物资集散地，而门静脉就是通往集散地的道路。如果门静脉出现狭窄或堵塞，必然会造成来自消化道和脾脏的大量血液无法到达肝脏，瘀滞在门静脉系统中，门静脉压力增高，这就是所谓的门静脉高压症。引起门静脉狭窄或堵塞的原因有很多，在我国主要是肝炎后肝硬化。

　　大出血危及生命

　　门静脉这条主要通道堵塞后，其属支脾静脉也不通畅，脾脏内的血液就没有出路，导致脾脏肿大，瘀滞一段时间后脾脏的功能也会发生改变，导致血液中的有形成分在脾脏中的破坏增多，临床表现为全血象降低，免疫功能低下，机体抵抗力下降，皮下和齿龈出血等。当门静脉高压持续存在时，瘀滞在门静脉中的血流必然要另找出路，这些出路就是门静脉与腔静脉之间的侧支循环。正常情况下，由于主要通路通畅，这些侧支很少开通，但在门静脉高压症时，这些侧支会开放并逐渐扩张以分流血液，缓解门静脉高压。在所有的侧支循环中，最早受到影响、压力差最大以及改变最明显的就是位于胃底食管下端的静脉。当门静脉血借此通路分流时，会在此留下大量扭曲扩张的静脉，在一定条件下这些曲张静脉会发生破裂，导致上消化道大出血，危及生命。

　　并非都需要手术

　　那么，是否所有的门静脉高压症病人都需要手术治疗呢?在这里我们首先要明确这样一个事实：由于肝炎后肝硬化是不可逆的，所以门静脉高压症也是不可治愈的。手术治疗主要是针对门静脉高压症的并发症而不是病因。我们可以将门静脉高压症病人分为三种情况：没有出过血、急性大出血和出血控制后恢复期，不同情况下治疗方法是各不相同的。

　　1.没有出血史而仅有脾肿大脾亢一般不主张行预防性手术，因为并不是所有的病人都会发生上消化道出血，而且手术本身风险极大。这些病人除了牙龈出血或皮下淤血外，一般没有其他的症状，生活质量较高，因此病人从手术中获得的益处较少。但有2种情况可以适当放宽手术的指征：⑴胃镜发现重度食管静脉曲张伴有红斑征，且红斑征面积比值大于20%。⑵脾肿大脾亢限制患者的生活和工作，并对家庭生活和经济造成巨大负担。

　　2.急性大出血目前主要采用药物和内镜治疗，如果无效还可以采用介入治疗，一般不宜行急诊手术。因为大出血后病人的全身情况、肝功能和凝血功能均明显恶化，无法承受手术的再次打击，仓促手术只会增加手术的风险和死亡率，而且现在的非手术治疗能够使绝大多数病人的出血得到控制，顺利地度过危险期，为下一步预防再出血创造全身和局部条件。

　　3.出血控制后恢复期的病人全身情况和肝功能逐步改善，此时可以考虑行手术治疗，一般是在出血控制后1个月左右，等待时间太久可能会导致再次出血。资料显示，门静脉高压症病人一旦发生上消化道出血，一年内再出血率可达60%~70%，二年内再出血率接近100%，首次出血死亡率为20%~30%，而再次出血的死亡率为60%。每一次出血必然伴有肝功能的进一步损害，最终导致肝功能衰竭。因此，及时的手术治疗可给患者带来许多益处，具体包括：①发生再出血的可能性明显减少，这既避免了每次出血给肝脏或其他器官造成的损害，又节省了每次救治所需要的高昂费用。②脾功能亢进得以改善，白细胞和血小板计数明显提高。③门静脉压力适度降低，明显改善胃肠功能和机体营养水平，同时有利于腹水的预防和治疗。④因为肝脏功能趋于稳定和好转，生活质量会有明显提高。

　　断流术和分流术

　　手术方式有断流术和分流术两种，各有各的优缺点。

　　分流术是通过血流改道来降低门静脉压力，从而达到止血目的，手术创伤大，并发症多，对肝功能要求高，术后易产生肝性脑病，因此临床应用受到限制。

　　断流术是通过阻断食管下端胃底曲张静脉，同时保留食管旁自然分流链来达到止血目的，手术创伤小，并发症少，对肝功能要求低，肝性脑病少。随着近年来门静脉系统解剖的深入研究，手术技巧的改进，断流术后的再出血率已经明显降低，基本达到分流术的水平，因此断流术已经成为国内门静脉高压症外科治疗的主流术式。