泌尿系结核的临床表现和诊断

　　泌尿系结核的临床表现

　　泌尿系结核好发于20-40岁青壮年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见,大部分在10 岁以上。

　　肾结核病变在肾脏,表现在膀胱,早期一般无明显临床症状, 只在尿液检查时发现异常。肾结核典型临床特征为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，部分患者还伴有血尿。据统计以往具有尿频、尿急、尿痛典型膀胱刺激症状的肾结核患者约占77.6%。肾结核的肾区压痛等局部症状少见，只占约10%。全身症状也多不明显，只有肾脏积脓或者合并其它器官结核时才出现发热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。双侧肾结核或者一侧肾结核对侧肾积水时可以慢性肾功能不全症状**。

　　输尿管结核表现为输尿管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩功能减退，严重时输尿管完全闭锁。尿道结核多发生于男性，主要病理改为尿道狭窄和溃疡形成，临床表现为排尿困难。

　　近些年来，由于奎诺酮类抗菌药物的应用等原因, 不典型泌尿系结核所占比例有增加的趋势。不典型病例不存在上述三大症状或存在其中一种且极其轻微或以腰痛为**症状, 少数患者毫无自觉症状。但不典型病例不等于患者处于发病早期。有研究显示1999-2001 年肾结核不典型病例有高达69.9%。给泌尿系结核的早期诊断带来困难。

　　泌尿系结核的诊断

　　泌尿系结核的诊断主要靠详细的询问病史，全面的体格检查，并且根据尿常规、尿找抗酸杆菌等以及多种影像学方法综合应用。近些年免疫学及分子生物学方法诊断泌尿系结核也开始在临床应用。

　　尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。肾结核早期可无任何症状, 只在尿检查时发现异常。有研究显示肾结核患者镜下血尿发生率为50%，国内有研究结果发现在349 例肾结核患者中,尿常规异常者占75.1% ,脓尿占62.2%。

　　结核杆菌为严格需氧细菌，生长缓慢，倍增时间为15-20小时。尿找抗酸杆菌是诊断和治疗泌尿系结核的关键。连续3 次收集24h 或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色, 方法简便,是最可信赖的辅助检查。文献报告其敏感性为22-81% 。结核杆菌培养虽然可以进行细菌耐药性检测，但所需时间较长,限制了其临床应用。

　　近些年用于诊断泌尿系结核的新方法还包括应用放射免疫法或者酶联免疫法测定结核抗体，与病理诊断符合率为82%。分子生物学方法包括应用结核菌特异性探针的杂交技术以及多聚酶联反应(PCR)，为泌尿系结核的特异诊断提供了新途径。其中尿PCR检测具有灵敏度高、反应快速的特点,作为结核杆菌检测方法已广泛应用于临床,其阳性率达50.0%～90.0 %。但此方法操作要求严格,标本易污染,有一定比例的假阳性和假阴性反应。因此，这些检查结果还需要与临床表现、影像学检查等相结合, 才能发挥其临床价值。

　　泌尿系结核的确定性诊断除了病原学检查外，还需辅助以影像学检查;在尿中发现结核菌以后还应该通过影像学方法进一步了解结核对泌尿系统的破坏程度、肾脏的功能以及膀胱的容量等。

　　B超检查诊断泌尿系结核的准确性受医生经验、病变程度等多种因素影响。因此B超对泌尿系结核的诊断符合率从24-91%不等。肾结核病理改变的多样性导致超声表现的多样性,有学者将肾结核B超表现分为6 型,即囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。