泌尿系统结核病的诊断与鉴别诊断

　　肾结核是全身结核的一部分，而泌尿、男性生殖系统其他部位的结核又多源于肾结核，所以肾结核既是其他部位的继发灶，又是泌尿、男性生殖系统结核的原发灶。肾结核多发生在20～40岁的青壮年(约占70%)，男性多于女性。

　　人体感染结核菌时，结核菌经血循环到达肾即所谓原发感染，但并不发病，亦无临床症状，只有在原发感染数年之后，原有病灶重新复发或体内其他部位原发灶继续发展，有较大量细菌逸入血循环及免疫力下降所致。往往在肺结核发生或愈合10～20年才出现症状。

　　1.临床表现早期肾结核多无泌尿系临床症状，只在尿检查时可发现异常，仅微量蛋白及少许红细胞，此时如作涂片或培养可找到结核杆菌。

　　(1)全身症状：肾结核的全身症状并不明显，可能有结核病的中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、消瘦等。如病变侵及生殖系统时可出现血精，精液减少等症状，侵及附睾时，自觉睾丸下坠胀感，可触及附睾尾部不规则增大等改变。

　　(2)局部症状：

　　1)膀胱刺激征。肾结核发病缓慢，多数患者最初症状为尿频，即排尿次数增多，但每次尿量不多。一般入睡后起来次数明显增加。排尿时尿道伴有灼热感或疼痛，即所谓尿痛，有尿意则急不可待所谓尿急。顽固性的尿频、尿急、尿痛及终末血尿，从理论上讲可由含脓细胞及结核菌的尿液刺激膀胱而发生。实际上绝大多数由结核病变侵及膀胱三角区所致。膀胱感染形成溃疡，则尿频次数更多。膀胱结核性溃疡较深时，愈合过程中瘢痕形成导致膀胱萎缩。膀胱容量小到几十毫升时，昼夜尿次数可达数十次，甚至百余次，睡后，可因尿频数而尿床、尿痛增加，每于尿后耻骨上区疼痛难忍，一身冷汗，相当痛苦。作者遇到1例，高××，女性38岁患者，一年来，昼夜尿次数达50余次，平均5分钟一次，长时间坐在便盆上，尿后疼痛难忍，苦不堪言。经治疗一个月后，疼痛有明显减轻，尿频次数减少甚微。

　　2)血尿。血尿是肾结核患者常见症状之一，约占2/3(67.8%)，主要为终末血尿。此因膀胱结核充血或溃疡形成时，当排尿终末膀胱收缩所致出血，甚至滴出鲜血。当尿量少时，相对显得尿的颜色较排尿开始时血色较重之故。如果肾出血严重，可为全血尿，可在肾盂及输尿管内形成条状凝血块。偶有血块或脓块通过输尿管时，诱发输尿管痉挛可出现肾绞痛。

　　3)脓尿。脓尿也是肾结核常见症状，多数在镜下可见大量的脓(白)细胞。肾脏破坏严重时，如脓肾，尿可呈米汤样。

　　4)局部肿块。个别患者于左、右上腹部可触及硬块状，表面不光滑肾脏，如发生对侧肾积水时该侧或可触及囊性包块。部分患者可有肾病区压痛或叩击痛。

　　5)其他症状。有报告肾性高血压者，主要为患侧肾小动脉变狭窄，肾素分泌过多所致。以舒张压升高为主。双肾结核或一侧结核对侧肾积水晚期均可影响肾功能而出现慢性肾功能不全症状。

　　2.实验室检查

　　(1)尿抗酸杆菌检查：清晨第一次尿沉渣涂片，连续3天，约50%～70%可查到抗酸杆菌。留尿时女病人要清洗会阴部，男病人应将包皮上翻，清洗掉包皮垢，防止与一般抗酸杆菌相混。如患者正在进行抗结核治疗时，还应停用所有抗结核药一周,以提高结核杆菌的检出率。如作结核菌培养,则阳性率可达90%。

　　(2)多聚酶链反应(PCR技术)：能在试管内将结核菌的DNA扩增到几百万个同一种DNA片段，提高了结核菌的诊断率，因标本污染致假阳性过高，也只能供参考。

　　(3)结核菌素(PPD)试验：阳性或强阳性有协助诊断意义。

　　3.影像学检查

　　(1)X线平片：可观察到双肾轮廓大小、位置及肾、输尿管、膀胱有无结石，钙化或异物，肾结核钙化多呈斑点状，密度不均匀，干酪空洞型结核常见围绕空洞壁钙化，呈圆形或半圆形钙化，多位于肾实质部，结石密度较均匀，多位于肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内。

　　(2)静脉尿路造影及逆行肾盂造影：静脉尿路造影不仅能显示肾脏、输尿管结核破坏情况，而且可对比对侧的肾功能好坏。造影剂碘由肾排出时，可显示肾盏及肾实质的破坏情况。早期肾盏边缘不整齐如虫蚀状，肾盏失去杯形。结合断层摄影可能更清晰，肾盏颈部可因结核性纤维化使其狭窄，甚至肾盏颈部完全梗阻而肾盏影像消失，肾实质干酪坏死可形成空洞，局限性结核脓肿可压迫肾盂变形出现压迹。如果肾脏全部破坏或输尿管因病变完全梗阻，则患侧肾可以完全不显影，表现为该肾“无功能”但不能显示该肾破坏情况。“无功能”肾即所谓“自家肾切除”，由于病灶内仍有大量结核菌存在，如不切除对患者终身都将有潜在危险，一旦免疫力下降他可作为病源向严重程度发展，甚至向其他部位蔓延。所以“自家肾切除”是指功能概念，并非指病灶已切除，医务人员及患者不能产生误解。

　　关于肾盂逆行造影问题，如果输尿管导管能顺利伸入时，造影即可显示肾及输尿管的结核病变，输尿管结核表现为输尿管僵直，管壁黏膜不光滑，呈虫蚀样表现，有的管腔狭窄或扩张。但膀胱容量小于100ml或膀胱病变严重，插管常不易成功，而且膀胱镜检查易造成大出血或膀胱穿孔，是膀胱镜检查及逆行肾盂造影的禁忌。

　　(3)经皮肾穿刺：经皮肾穿刺一则可造影，二则可取活组织病理检查。对静脉尿路造影显示不清，逆行造影禁忌或失败时，可考虑用穿刺针经皮肤刺入扩大的肾盂内，抽出少许尿液，作尿常规及涂片找结核菌，再注入造影剂，即可显示出肾盂及输尿管影像，亦可取活体组织进行病理学检查。

　　(4)膀胱镜检查：膀胱结核的早期，可看到黏膜上的结核结节，发生溃疡后则可看到暗红色的肉芽创面，这些病变开始主要在病例输尿管口附近，但很快蔓延到膀胱三角区和其他部位。膀胱镜检查除诊断膀胱有无结核病变外，尚可插入输尿管导管收集两侧尿作检查和作逆行性尿路造影。但应注意上面所述禁忌证。

　　(5)CT检查：晚期肾结核，特别是“无功能”肾，闭塞性寒性脓肿时，CT优于静脉尿路造影，CT可清楚地显示扩大的肾盂、空洞、钙化、增厚的肾盂及输尿管壁及肾周围的病变。

　　(6)超声检查：有助于空洞及肾盂积水的诊断，尤其监测对侧是否发展成肾盂积水有重要意义。

　　根据病史、临床表现、实验室检查及X线等影像学检查，对典型的肾结核不难作出诊断。