关于泌尿系结石的诊疗指南

　　关于泌尿系结石的诊疗指南

　　1、排石治疗

　　临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。

　　1.排石治疗的适应证

　　(1)结石直径小于0.6cm。

　　(2)结石表面光滑。

　　(3)结石以下尿路无梗阻。

　　(4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。

　　(5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。

　　(6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。

关于泌尿系结石的诊疗指南

　　2.排石方法包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。

　　(1)每日饮水2000～3000Inl，昼夜均匀。

　　(2)双氯芬酸钠栓剂肛塞：推荐应用于输尿管结石。

　　(3)口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂：使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。

　　(4)中医中药：常用的成药有尿石通等;常用的方剂如八正散、三金排石汤和四逆散等。针灸疗法可以作为辅助疗法。包括体针、电针、穴位注射等。常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。

　　(5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量;口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.5～6.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。

　　(6)适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。

　　2、膀胱和尿道结石的治疗

　　1、膀胱结石膀胱结石

　　(1) 治疗选择：膀胱结石治疗原则：①取出结石;

　　②纠正形成结石的原因。

　　膀胱结石外科治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。

　　2、结石治疗的注意事项

　　1.双侧上尿路结石的处理原则 两侧结石进行分期手术治疗，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。

　　①双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值<178.0µmol/L，先处理梗阻严重一侧的结石;如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。

　　②双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。

　　③一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。

　　④双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。

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　　⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。

　　⑥对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。[page]

　　2.合并尿路感染的结石的处理原则

　　所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。

　　3、尿路结石的预防

　　(一) 尿路结石的预防

　　1.含钙尿路结石的预防

　　(1) 增加液体的摄入：推荐每天的液体摄入量在2.5～3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。 应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。

　　(2) 饮食调节：维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。

　　1)饮食钙的含量： 推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800～1000mg (20～25mmol)。 推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。

　　2)限制饮食中草酸的摄入草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。

　　3)限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。

　　4)限制蛋白质的过量摄入： 推荐摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。

　　5)减轻体重：尿路结石患者的体重指数(body mass index，BMI)维持在11～18之间。

　　6)增加水果和蔬菜的摄入：增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。

　　7)增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率。

　　8)减少维生素C的摄入建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g。

　　9)限制高嘌呤饮食：每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有：动物的内脏(肝脏及肾脏)，家禽皮，带皮的鲱鱼，沙丁鱼，凤尾鱼等。

　　(3)药物预防性治疗：用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。

关于泌尿系结石的诊疗指南

　　1)噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药(如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等)可以降低尿 钙正常患者的尿钙水平为双氢克尿噻25mg，每天2次，或者三氯噻唑4mg/d。尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人，但是，目前认为其适应证可能可以

　　扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1～2g，3次/d，枸橼酸钾1～2g或者枸橼酸钾钠3g，2～3次/d。

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　　2)别嘌呤醇：别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生，降低血清尿酸盐的浓度，减少尿液尿酸盐的排泄。此外，别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者，用法为100mg，每天3次，或者300mg，每天1次。

　　3)镁剂：镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度，从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时，可以增加尿枸橼酸的含量，并提高尿的pH值。因此，镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。

　　由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多(<4%)，因此，除枸橼酸盐以外，目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗。