龟头炎的病历书写模板_求医网专题频道

现病史：患者自述3天前开始出现龟头部位红肿,伴有轻度疼痛和灼热感。局部皮肤发红,触碰时疼痛明显!发现少量黄色分泌物,无明显异味.症状逐渐加重，未自行缓解.发病期间无发热尿频尿急或排尿困难等症状。患者否认近期不洁性行为史，但承认个人卫生习惯欠佳.

既往史：患者既往体健，无糖尿病免疫系统疾病或其他慢性病史.无药物过敏史，无长期服用抗生素或激素类药物史.

个人史：患者为成年男性，未婚，生活规律,无烟酒嗜好.职业为办公室文员，工作环境干燥清洁。否认接触化学刺激物或过敏原。

家族史：家族中无类似病例,无遗传性疾病史。

查体：外生殖器检查显示龟头部位弥漫性红肿,包皮内侧可见少量黄色分泌物附着，无明显溃疡或破溃。触摸时有压痛，无硬结或肿块.尿道口外观正常,无溢液.腹股沟淋巴结未触及肿大.

实验室检查：取分泌物行涂片镜检，发现大量白细胞及少量革兰氏阳性球菌,未见真菌孢子或假菌丝....血糖检测结果正常,排除糖尿病可能.

诊断：根据病史临床表现及实验室检查结果，初步诊断为非特异性龟头炎。

治疗方案：1. 嘱患者保持局部清洁干燥，每日用温水清洗患处，避免使用刺激性肥皂或清洁剂.2. 外用抗菌药膏，如莫匹罗星软膏，每日涂抹2次，连续7天!3. 若症状持续或加重,需进一步检查是否存在其他病原体感染.4. 建议患者改善个人卫生习惯，穿宽松透气的棉质内裤，避免摩擦和潮湿环境。

健康教育：向患者解释龟头炎的常见原因及预防措施，强调良好的个人卫生习惯的重要性.提醒患者在治疗期间避免性行为，以免加重病情或传染他人....若反复发作，建议进一步排查潜在病因，如包皮过长或免疫功能异常....

随访计划：嘱患者于治疗后7天复诊，评估疗效。若症状明显好转，可继续巩固治疗；若效果不佳,则需调整治疗方案或进一步完善相关检查.

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