医学诊断：慢性咳嗽的鉴别诊断

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　　相关介绍：

　　临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。下面，我们将慢性咳嗽的常见病因、病因诊断及病因诊断程序作一介绍。

　　一、慢性咳嗽的常见病因

　　慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征(PNDs)、咳嗽变异性哮喘(CVA)和胃食管反流(GER)。这三种病因大约占病因总和的67%～94%。个别报告嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。

　　研究者报告，在美国及欧洲的许多国家，胃食管反流引起的慢性咳嗽占相当大的比例，高达20%～41%，而在日本，慢性咳嗽患者中胃食管反流所占比例极低(0.5%)。

　　慢性咳嗽病因诊断研究显示，在我国嗜酸细胞性支气管炎是慢性咳嗽的**原因(22%)，其他常见病因包括鼻后滴漏综合征(17%)、咳嗽变异型哮喘(14%)、胃食管反流性咳嗽(12%)等，与欧美国家研究者报告的结果类似。胃食管反流性咳嗽发病率虽然没有欧美报告的那么高，但明显高于日本。

　　因此，病因分布的差别可能与病例来源、种族、地域、生活习惯或诊断方法不同等因素有关。根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。

　　二、慢性咳嗽的病因诊断

　　1. 鼻后滴漏综合征的诊断

　　PNDs是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起PNDs，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等。诊断标准如下：

　　⑴. 发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来;

　　⑵. 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;

　　⑶. 有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史;

　　⑷. 咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观;

　　⑸. 排除其他引起慢性咳嗽的常见原因;

　　⑹. 经针对性治疗(根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案后)，咳嗽缓解。

　　由于PNDs涉及多种基础疾病，无特异临床症状和体征，诊断标准复杂，有些患者不一定完全符合这些标准。近年来，有学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs这个术语。

　　2. 胃食管反流性咳嗽的诊断

　　胃食管反流性咳嗽定义为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。

　　1. 病史： 部分GER性咳嗽患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状。但也有不少患者完全没有反流症状及与进食相关的症状，咳嗽是其单独临床表现。因此，对于无食管反流症状的慢性咳嗽患者，并不能排除GER性咳嗽的可能。

　　2. 食管pH值24 h监测：

　　食管pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法，32%的GER性咳嗽患者只有食管pH测定才能获得诊断。

　　通过动态监测食管远端和近端pH值的变化，获得24h食管pH<4的次数、最长反流时间，食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后得出Demeester积分。欧美通常把下电极Demeester积分大于14.72作为诊断胃食管反流的标准，国内正常人食管pH值24h监测Demeester积分为12.70。在检查时，实时记录反流与咳嗽症状，可以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)，明确反流时相与咳嗽的关系。

　　食管pH值24h监测不能诊断非酸性胃食管反流。对于非酸性反流或胆汁性反流的诊断，食道吞钡检查可能具有一定的价值，确诊还有赖于胆汁反流监测和食管腔内阻抗检查方法的开展。

　　3. 其他检查：

　　钡餐和胃镜检查对GER性咳嗽诊断价值有限，敏感性与特异性不高，且不能确定反流和咳嗽的相互关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。

　　4. 诊断标准：

　　① 慢性咳嗽;

　　② 24h食道pH监测Demeester积分≥12.70和(或)反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%;

　　③ 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病;

　　④ 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

　　对于没有食道pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，我们建议，对具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以诊断GER性咳嗽。

　　① 有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等;

　　② 常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;

　　③ 除外CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

　　3. 嗜酸细胞性支气管炎诊断

　　嗜酸细胞性支气管炎临床上表现为慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，诱导痰嗜酸粒细胞增高，糖皮质激素治疗有效，但患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状。肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)检查结果正常，无气道高反应性(AHR)的证据。

　　嗜酸细胞性支气管炎的患者临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘，体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：

　　⑴. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰;

　　⑵. X线胸片正常;

　　⑶. 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常;

　　⑷. 痰嗜酸细胞≥2.5%;

　　⑸. 排除其他嗜酸细胞增多性疾病;

　　⑹. 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

　　4. 咳嗽变异型哮喘的诊断

　　CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是CAV患者主要或惟一的临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性检查为阳性。临床表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽比较多见。冷空气、灰尘及油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。

　　单纯依赖临床特点来诊断CVA的特异性和敏感性只有60%～80%，肺功能检查是诊断咳嗽变异型哮喘的关键指标。但需要注意的是，抗组胺药物、采用的激发剂、操作方法、患者配合程度等因素均会影响AHR的检查结果。

　　CVA的诊断标准如下：

　　⑴. 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者;

　　⑵. 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或PEF日间变异率>20%;

　　⑶. 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解;

　　⑷. 排除其他原因诱发的慢性咳嗽。

　　三、慢性咳嗽的病因诊断程序

　　进行慢性咳嗽病因诊断时必需遵循以下原则：

　　① 重视病史，包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问;

　　② 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病;

　　③ 条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗但治疗无效时，应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情;

　　④ 根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择进行相关检查。

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