颅内动脉瘤（一）

　　蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的诸多危险因素，国别 、高血压、吸烟和酗酒，被认为是独立的危险因素，冬春季、女性、脑血管病家族史和绝经后等亦与SAH相关。动脉瘤性蛛网膜下腔出血，绝大多数情况下，女性的发病率约为男性的1.6倍，在绝经前的女性中这种差异更加明显 。女性的激素水平也与发病有关 ,月经初潮年龄以及第 1次生育年龄越大的女性，SAH患病风险越小。

　　诊断：目前，对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确定，可用影像学无创手段来筛查动脉瘤，因磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)和 CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查的准确性有限，患者的检查方法应当遵从个体化方案。数字减影脑血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)检查依旧是目前的金标准。

　　影响SAH预后主要因素，可分3类：患者、动脉瘤和医院。患者因素包括首次出血的严重程度、年龄、性别、治疗时间和合并症(如高血压、心房颤动、血性心力衰竭、冠心病和肾病等);动脉瘤因素包括动脉瘤的大小、位置和形态等等;医院因素包括能否提供血管内、治疗经验与首次评估患者的设备。)

　　SAH会引起脑血流量急剧下降、脑自身调节功能下降和急性脑缺血。这些病理生理学过程还伴随着颅内压升高、脑灌注降低、NO含量下降、血管急性收缩、微血管血小板聚集、胶原蛋白酶活化、胶原蛋白丢失以及血管内膜屏障抗原导致的微血管灌注降低和通透性增加。如今，尽管人们对SAH脑损害的机制有了更深入的了解，但仍缺乏成功的治疗方法，尚有待展开更多的研究。再出血也是 动脉瘤破裂再出血的严重问题，是目前导致患者预后差的最主要原因，其病死率高达70%。以往的研究对再出血进行了描述。

　　研究显示，出血后第 1天的再出血率最高，为4%，随后4周内每天的再出血率为1%～2%。几项前瞻性的随访队列研究显示，保守治疗后第1个月的再出血率达20%～30%，随后稳定在每年约3%。一些前瞻性和回顾性研究明确了再出血的潜在危险因素，包括治疗不及时、基础血压高和住院时神经功能差等，均与SAH后2周内的再出血有关。

　　蛛网膜下腔出血的临床表现非常典型，约80%提供病史的患者描述症状“有生以来最剧烈的头痛”，另20%的患者则有先兆性的头痛发作。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生，重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH。其症状除头痛外，还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。

　　除典型的临床表现外，SAH还有一些其他症状。而且由于不同患者的头痛表现各不相同，故经常会出现误诊或诊断延迟。1985年以前，DSA的误诊率曾达 64%，近期下降至12%左右。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中，被误诊患者1年死亡率和致残率高于其他患者4倍。最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描。

　　SAH的基本诊断方法是头部CT扫描，其检出率与患者临床分级距出血时间有关。在SAH后的12消失内，CT检出率高达98%-100%;至24h后降至 93%;而在出血后6d，检出率仅有57%-85%。在CT结果阴性时，需对患者行诊断性腰椎穿刺，检查的关键点在于：脑脊液中红、白细胞比例，是否黄染，是否有胆红素以及腰椎穿刺时间等。

　　相关文献报道，当动脉瘤>=5mm时，MRA的敏感度高达85%-100%，而当动脉瘤<5mm时，MRA的敏感度则降至56%。MRA对检查动脉瘤瘤颈及其与血管的关系，也存在局限性。但鉴于该检查不适用对比剂和放射线，故适用于孕妇检查。

　　CTA检查比脑血管造影更快捷、创伤较小，同时已被证实对较大动脉瘤的敏感性接近于脑血管造影。CTA图像包括从枕骨大孔下至Willis环上及大脑中动脉分叉处等。其敏感度和特异性均取决于动脉瘤的部位和大小、放射科医师的经验、图像的重建质量等。而且被用于补充血管造影的结果，它能较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系等。

　　卧床休息是预防SAH患者再出血的重要措施。