浅谈尿毒症的预防和治疗

　　肾脏是人体极其重要器官之一，左右各一，分别位于腰部脊柱两侧，肾贴腹后壁的上部，形似蚕豆，两肾的大小、形态、重量大致相同，其大小约为11×6×3cm2，重量为100-150克。组成肾脏结构和功能的最基本结构是肾单位(包括肾小球和肾小管)，每个肾脏约有100多万个肾单位，数量固定，出生后不会再生，毁坏一个便少一个。它的基本生理功能除了担负着全身代谢废物的排泄和调节体内液体和酸碱平衡的任务外，还有分泌某些重要激素(如促红细胞生成素)的作用，其结果是维持机体的内环境稳定，使新陈代谢能够正常进行。

　　尿毒症(终末期肾病)是指各种原因引起的肾脏损害和功能衰竭，残存的肾功能不足正常人的10%，由此造成体内代谢废物蓄积，代谢毒素累及全身各个器官,导致全身各个系统功能障碍，水电解质、酸碱平衡紊乱，临床上出现一系列全身症状。临床上有近20～30%的肾脏病患者是由于头晕、乏力、恶心、呕吐、牙龈出血等常见症状到医院就诊时首次发现尿毒症的。

　　提起尿毒症，无数人闻之色变，甚至有人认为患了尿毒症，就等于被判死刑。其实尿毒症已不是什么不治之症，单靠透析和药物治疗就能存活十几年，甚至几十年，有些人上午透析下午工作，还有些人进行肾移植，完全可以象正常人一样生活。可以说近40年来尿毒症的治疗已经取得了很大的进展。虽然尿毒症已不再是绝症，但仍有许多问题(如长期透析并发症等)有待进一步研究和解决，其对社会、病人及其家庭的危害仍然极大。因其治疗费用十分昂贵，不少家庭因病致贫或因病返贫。据统计美国2002年终末期肾病相关治疗费用达170亿美金，占总医疗费用的6.7%;我国尿毒症病人的治疗费用每人每年约8～10万元人民币，上海市以年新增透析患者约3000例计，仅年新增透析费用就高达2.5亿元人民币。即使有些病人能够有幸肾移植，其成功手术后为了维持移植肾正常功能而服用抗排斥药物的费用每年也将达5～6万元，而不是手术完了就万事大吉。由此可见尿毒症的治疗费用对社会和家庭的影响是何其之大。

　　尿毒症与其说是突然发生，不如说是突然发现。尿毒症其实是随着肾功能逐渐下降直至衰竭，人体由于新陈代谢产生的毒素无法通过肾脏正常排出，而在体内日积月累的缓慢过程。全球大约有5亿人存在不同程度的慢性肾脏病变，我国40岁以上人群慢性肾脏病患病率高达8%～9%，而知晓率不到1%。约 20-30%病人首次就医就被诊断为尿毒症。造成这种现象的原因很多，主要有以下几个方面：

　　1.肾脏疾病起病隐匿，临床表现缺乏特异性：很多患者对肾脏病知识一无所知，对肾脏疾病的早期症状容易忽视，即使有点不适觉得休息一段时间就会自愈。还有一部分患者，由于受经济条件限制，不到万不得已不进医院。不管是不经意的忽视，还是经济条件所限，病情都在不知不觉中恶化，所以当患者不得不看病时已经到了尿毒症期。

　　2.肾脏功能代偿能力很强：一个肾小球完全可以代替3-4个肾小球工作，肾功能损害早期，病人可以没有任何不适，只有当双肾功能损害达70-80%以上时，病人才会有较明显的不适，在此之前病人往往没有明显的临床症状和体征，因此其早期就诊率仅20%-30%。

　　3.病人没有定期随访：有些肾脏病即使临床治愈，其病理过程仍在发展。比如有些人小时侯得过急性肾炎，后来好了，未再复查，等十几年或几十年后再次看病已经是尿毒症了，甚至忘了曾经有过急性肾炎病史。

　　4.有病乱投医。慢性肾脏疾病病因、病理类型和病期不同，临床表现错综复杂，所以被误诊者屡见不鲜。有些患者因头晕、头痛、血压高，误诊原发性高血压;有些因突然失明被确诊为眼底出血;还有些因食欲差、恶心、呕吐或伴腹泻误诊胃炎或胃肠炎;更有因贫血而误诊为缺铁性贫血或再障贫血。而忽略了原发病-慢性肾脏疾病的诊断。有些患者因此四处辗转求医，部分人虽然能暂时好转，但肾功能却进行性恶化，最终被发现为尿毒症。

　　难道肾脏病的诊断很困难吗?其实不然，肾脏病只要重视，是易于发现和诊断的。最关键的是要保持对肾脏病的警惕和认识，每年体检时或当出现下列症状时别忘了做尿液检查(尿常规)：(1)尿液中出现泡沫，(2)血尿或尿色转深，(3)夜尿增加，(4)尿频、尿急、尿痛和腰疼，(5)眼睑、颜面或下肢浮肿，(6)头晕、头痛、失眠、健忘、腰疼、体倦乏力、口干和足跟痛等，(7)血压升高，(8)身上发现出血点或过敏性紫癜，(9)有糖尿病史，(10) 有肾炎病史。如果查完了发现肾脏有问题，千万不可掉以轻心，一定要尽早看肾脏专科医生，明确原发病诊断，必要时应该行肾穿刺活检，因其对肾脏疾病的诊断、治疗和估计预后都具有积极的临床意义。一旦明确诊断，要坚持长期治疗，定期复查，按时用药。另外即使发现有病也不能操之过急，忧心重重，到处求医问药，频繁更换医生，偏听便信各种广告、民间偏方、秘方等。殊不知，对诊断明确的慢性肾脏疾病的治疗都是有章可寻的，任何一个专家的治疗对疾病的诊治都有一个认识过程，而疗效的发挥也有一个从量变到质变的阶段，到处奔波劳累只会使病情加重。另外，很多药物如氨基糖甙类抗生素、止痛药、含有马兜铃酸的中草药都有肾毒性，甚至某些常用的降压药(如开博通等ACEI和ARB制剂)在某些条件下也有较强的肾毒性，一定要在正规专科医师的指导下治疗，千万不可乱用药。对于慢性肾脏疾病，目前的治疗方法主要停留在解除症状、保护肾脏和延缓肾功能损害的水平上。对可能引起慢性肾脏病的病因和诱因，如劳累、吸烟、感冒、扁桃体炎、糖尿病、高血压病、高血脂症、药物中毒等，要积极预防和控制。一旦出现尿液中泡沫增多、尿液颜色改变、尿频、夜尿增多、水肿、高血压、贫血等，应及时到医院做尿液检查、必要时行B超检查和肾功能检查。

　　一个尿毒症病人的病程，通常会经历4个时期，即肾功能贮备能力下降期、氮质血症期、肾功能衰竭期和尿毒期。很多病人在前2期可以没有任何症状，只是尿液检查有异常。因此，任何时候尿液检查非常重要，已明确诊断的慢性肾病患者应及时进行治疗，避免使用肾毒性药物，尽量控制血压、血糖或降低血脂等，延缓肾功能衰竭、防止尿毒症及其心血管等并发症的发生。对于肾病患者来说，除了坚持正确的治疗，饮食也显得尤为重要。一般来说，对于全身明显浮肿或有高血压者，应适当限制食盐，对于没有明显浮肿、血压正常者，食盐不必限制。已有肾功能损害非透析者因根据肾功能损害的程度限制蛋白摄入，每天蛋白摄入量 0.5-0.8g/Kg体重，应尽量摄入优质蛋白(鱼、瘦肉、鸡蛋等)，忌豆制品，因为蛋白质是体内新陈代谢生成废物的主要来源，会加重肾脏负担，加快肾功能恶化，是引起血尿素氮增高、高磷血症、酸中毒、高钾血症和尿毒症症状的主要原因。一旦药物治疗无效，肾小球滤过率下降到10%以下时就应该接受透析治疗，因为透析的越晚并发症越多，病人的预后越差，生活质量越低，存活时间越短。对于已经透析的病人，主张高蛋白饮食，每天蛋白摄入量1.2g/Kg体重，因为透析部分解决了代谢废物的排泄问题，再加上透析本身会丢失部分营养物质。需要注意的是应该尽量保留残余肾功能，尽可能地纠正贫血，透析间期体重不宜超过3Kg。