前列腺痛的诊治指南

　　前言

　　前列腺痛是指前列腺的任何不适或疼痛。前列腺包绕后尿道，是膀胱内尿液流出的必经之路，前列腺液参与构成精液，泌尿生殖系统许多疾病都可导致前列腺痛的产 生。前列腺痛症状存在巨大的个体差异，慢性前列腺炎是其常见原因之一。急性前列腺炎、前列腺脓肿也可产生前列腺痛，但会随着感染控制、脓液引流而好转。局 部进展性前列腺癌也会导致前列腺痛，这种疼痛往往难以缓解。以下内容主要探讨前列腺炎相关的前列腺痛，其主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周 部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位，不同患者间存在显著地个体差异。

　　疾病分类

　　前 列腺痛的命名属于旧的分类体系，在该体系中前列腺炎分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD) 。前列腺痛相当于前列腺炎NIH分型中的III型。

　　根据前列腺按摩液/精液/终末尿常规显微镜检结果，该型又可再分为炎症性和非炎症性2种亚型：炎症型患者的前列腺按摩液/精液/终末尿中白细胞数量升高;非炎症型患者的前列腺按摩液/精液/终末尿中白细胞在正常范围。二者各占50%左右。

　　发病原因及发病机制

　　发 病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影响;也可能是许多 难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现;甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是 病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫异常等共同作用结果。

　　前列腺痛引起的原因主要有以下几点：

　　1、心理因素：一般说来，人的心理活动是很复杂的，基于社会和生活等诸多方面压力，外加现在人们的心理普遍较浮澡，在这些因素的影响下，出现焦虑、急躁、抑郁等不健康的心理活动增多，这些心理活动可使得人体免疫水平的下降。

　　2、社会因素：专家介绍说，导致男性前列腺痛的原因，很可能是由于社会因素导致的。这又可理解为不良的生活习惯，这主要表现在酗酒、常吃辣椒刺激食物，这些食物都可刺激消化道，引起泌尿道及前列腺充血，更易引发便秘，对前列腺的局部代谢十分不利的;

　　3、生物因素：这又可进一步分为各种病原微生物的感染以及自身机体的免疫能力状况，前者主要指病毒、支原体、衣原体、细菌、螺旋体、真菌、滴虫等均 可致病，通过尿路感染引起病症出现;而当机体免疫力正常时，即使尿道中有病原体，它也不会感染致病。相反，如机体免疫力下降了，正常存在于泌尿系统中的不 致病的细菌，也会使人患上前列腺痛。

　　在现实生活当中，导致男性前列腺痛的原因主要有以上几点，大家一定要积极的学习，全面的做好预防工作。若是您长期的受到了男性前列腺痛的困扰，应抓紧时间去正规的医院接受治疗，以免产生了不利的影响，危害到了日常的生活。

　　病原体感染

　　本 型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌(nanobacteria) 、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%;临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列 腺炎，可能与这些病原体有关。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见。

　　排尿功能障碍

　　某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”。

　　许多慢性前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等。这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。

　　精神心理因素

　　研 究表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变 化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调;或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能，进一步加重 症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现。

　　免疫反应异常

　　近 年研究显示免疫因素在慢前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，患者的前列腺液和/或精浆和/或组织和/或血液中可出现某些细胞因子水平的 变化，如：IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL-10、TNF-α及MCP-1等，应用免疫抑制剂治疗有一定效果。

　　氧化应激学说

　　正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺痛患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加，也可能为发病机制之一。

　　盆腔相关疾病因素

　　部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分前列腺痛患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液於滞相关，这也可能是造成久治不愈的原因之一。某些临床诊断为前列腺痛的患者，其病因还可能是间质性膀胱炎所致。

　　临床表现

　　1.主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。

　　2.排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。

　　3.由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。

　　诊断及鉴别诊断

　　诊断

　　须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。

　　为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原、尿细胞学、经腹或经直肠B超(包括残余尿测定)、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。

　　诊断方法

　　1. 病史采集

　　2. 体格检查 直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得前列腺液。

　　3. 实验室检查

　　(1)前列腺按摩液(EPS)常规检查：正常的EPS中白细胞<10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH 6.3～6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。

　　(2)尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

　　(3)细菌学检查：推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。

　　(4)其他病原体检查：包括沙眼衣原体和支原体检查。

　　(5)其他实验室检查：前列腺痛患者可能出现精液质量异常，尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值。

　　4. 器械检查

　　(1)B超：尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。

　　(2)尿动力学：①尿流率，尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别;② 尿动力学检查，可以发现膀胱尿道功能障碍。

　　(3)CT和MRI 对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚。

　　鉴别诊断

　　前 列腺痛缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和 膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿 瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。

　　如经治疗后症状无缓解，应根据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病。

　　疾病治疗

　　治疗原则

　　前列腺痛应采取综合治疗。

　　炎症型：可先口服抗生素2～4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。

　　非炎症型：推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。

　　治疗方法

　　治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。

　　1.一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼。

　　2.药物治疗 最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。

　　(1)抗生素：目前，在治疗慢性非细菌性前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素，但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。

　　炎症型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此，推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ～6周。

　　非炎症型：不推荐使用抗生素治疗。

　　(2)α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗慢性前列腺炎的基本药物。

　　可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：多沙唑嗪(doxazosin)、萘 哌地尔(naftopidil)、坦索罗辛(tamsulosin)和特拉唑嗪(terazosin)等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼 痛及生活质量指数等有不同程度的改善。

　　(3)植物制剂：植物制剂在慢性前列腺炎中的治疗作用日益受到重视，为推荐的治疗药物。植物制剂主要指花粉类制剂与 植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。推荐使用的植物制剂有：普适泰、沙巴棕及其浸膏 等。由于品种较多，其用法用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。

　　(4)非甾体抗炎镇痛药：非甾体抗炎镇痛药是治疗前列腺痛相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。

　　(5)M-受体阻滞剂：对表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺痛患者，可以使用M-受体阻滞剂(如托特罗定等)治疗。

　　(6)抗抑郁药及抗焦虑药：对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑 郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状，还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择 的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂等药物。

　　(7)中医中药：推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗

　　3.其他治疗

　　1.前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为辅助疗法。

　　2.生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。

　　3.热疗 主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。短期内有一定的缓解症状作用，但长期效果不明确。对于未婚及未生育者不推荐使用。

　　4.前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 疗效与安全性均为得到证实。[1-6]

　　疾病护理

　　患者应自我进行心理疏导，保持开朗乐观的生活态度，应戒酒，忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐及长时间骑车、骑马，注意保暖，加强体育锻炼。

　　一、避免久坐不动：经常久坐可引起前列腺充血，造成排尿困难，不妨多参加一些文体活动，减少久坐时间，预防前列腺痛。

　　二、不可憋尿：憋尿会造成膀胱过度充盈，使膀胱逼尿肌张力减弱，排尿发生困难，容易诱发急性尿潴留，使尿液反流进入前列腺，引起前列腺痛。因此，男性应该做到有尿意及时的排出。

　　三、适量饮水：保证日常充足的饮水量，饮水不够减少了排尿对尿路的冲洗作用，浓度高的尿液会对前列腺产生较多的刺激，使前列腺组织充血，造成非特异性感染，引起前列腺痛。

　　四、远离烟酒：大量的研究资料表明，烟草中含有的很大量成分会影响腺体正常功能，酗酒易使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留，导致前列腺痛。

　　五、拒绝辛辣刺激食物：辛辣食品可不仅可导致性器官充血，还会使痔疮、便秘症状加重，压迫前列腺，造成前列腺痛。

　　六、防止过劳：过度疲劳、精神紧张会增加前列腺充血的机会，造成前列腺痛，当生活压力减缓，前列腺症状通常会缓解。

　　七、防感冒受凉：这是因为感冒受凉可引起前列腺的交感神经活动增加，导致尿道内增压，前列腺管因收缩会影响排泄，而前列腺液淤积也可导致前列腺充血，引起前列腺痛的出现。

　　为进步病人的生活质量及健康水平，患者应及早对前列腺痛有什么症状加以了解，以确定采用什么方法去治疗，以打前列腺痛产生的恶性循环，防预前列腺炎一系列 有多少种表现或伴随表现的发生和进展，以进步病人的生活质量。生活中引起前列腺痛的原因有很多，男性朋友一定要做好预防，如果不幸患有前列腺痛，一定要及 时到正规医院检查治疗。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”