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前列腺炎

前列腺炎诊治指南

时间: 2013-03-13 15:18   来源: 求医网   编辑: 求医小编

疾病简介

   前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病,但严重影响患者的生活质量。前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%~25%,约有 50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性,50岁以下的成年男性患病率较高。前列腺炎发病也可能与季 节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。

疾病分类

传统的分类方法

   通过比较初始尿液、中段尿液、前列腺按摩液、前列腺按摩后尿液标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎分为:急性细菌性前列腺炎 (acutebacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronicbacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronicnonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD)。

新的分类方法

    1995年美国国立卫生研究院(NationalInstitutes of Health, NIH)根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况,制定了一种新的分类方法:
Ⅰ型:相当于传统分类方法中的ABP。
Ⅱ型:相当于传统分类方法中的CBP,约占慢性前列腺炎的5%~8%。
Ⅲ型:慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(chronicprostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS),相当于传统分类方法中的CNP和PD,是前列腺炎中最常见的类型,约占慢性前列腺炎的90%以上。
根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果,该型又可再分为ⅢA(炎症性)和ⅢB(非炎症性)2种亚型:ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高;ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。ⅢA和ⅢB各占50%左右。
Ⅳ型:无症状性前列腺炎(asymptomatic inflammatoryprostatitis, AIP)。无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。

发病机制

Ⅰ型前列腺炎

   病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下,毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起,多为血行感染、经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌,其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等,绝大多数为单一病原菌感染。

Ⅱ型前列腺炎

   致病因素亦主要为病原体感染,但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱,以逆行感染为主,病原体主要为葡萄球菌属,其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。

Ⅲ型前列腺炎

   发病机制未明,病因学十分复杂,存在广泛争议:可能是由一个始动因素引起的,也可能一开始便是多因素的,其中一种或几种起关键作用并相互影响;也可能是许多 难以鉴别的不同疾病,但具有相同或相似的临床表现;甚至这些疾病已经治愈,而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是 病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫异常等共同作用结果。
1.病原体感染  
   本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体,但可能仍然与某些特殊 病原体:如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%;临床某些以慢性炎 症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎,可能与这些病原体有关。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因 素,但缺乏可靠证据,至今尚无统一意见。
2.排尿功能障碍 
    某些因素引起尿道括约肌过度收缩,导致膀胱出口梗阻与残余尿形成,造成尿液反流入前列腺,不仅可将病原体带入前列腺,也可直接刺激前列腺,诱发无菌的“化学性前列腺炎”,引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。
许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变,如:尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等。这些功能异常也许只是一种临床现象,其本质可能与潜在的各种致病因素有关。
3.精神心理因素    
   研究表明:经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理 因素和人格特征改变。如:焦虑、压抑、疑病症、癔病,甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱,造成后尿道神经肌肉功能失调,导致 骨盆区域疼痛及排尿功能失调;或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能,进一步加重症状,消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心 理改变是其直接原因,还是继发表现。
4.神经内分泌因素
   前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动,表明可能与自主神经反应有关。其疼痛具有内脏器官疼痛的特点,前列腺、尿道的局部病理刺激,通过前列腺的传入 神经触发脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形胶质细胞,神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动,交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等,引 起膀胱尿道功能紊乱,并导致会阴、盆底肌肉异常活动,在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛。
5.免疫反应异常  
   近年研究显示免疫因素在III型前列腺炎的发生发展和病程演变中 发挥着非常重要的作用,患者的前列腺液和/或精浆和/或组织和/或血液中可出现某些细胞因子水平的变化,如:IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL-10、TNF-α及MCP-1等,而且IL-10水平与III型前列腺炎患者的疼痛症状呈正相关,应用免疫抑制剂治疗有一定效果。
6.氧化应激学说  
   正常情况下,机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用相对降低,从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加,也可能为发病机制之一。
7.盆腔相关疾病因素 
   部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等,提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血,血液於滞相关,这也可能是造成久治不愈的原因之一。

IV型前列腺炎

   因无临床症状,常因其他相关疾病检查时被发现,所以缺乏发病机制的相关研究资料,可能与Ⅲ型前列腺炎的部分病因与发病机制相同。

前列腺炎的诱发因素

   前列腺炎发病的重要诱因包括:吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。

临床表现

Ⅰ型(急性细菌性前列腺炎)

   起病急,可表现为寒战、高热,伴有持续和明显的下尿路感染症状,如尿频、尿急、尿痛、排尿烧灼感,排尿困难、尿潴留,后尿道、肛门、会阴区坠胀不适。血液和尿液中白细胞数量升高,细菌培养阳性。

Ⅱ型(慢性细菌性前列腺炎)

   有反复发作的下尿路感染症状(如上),持续时间超过3个月。

Ⅲ型(慢性前列腺炎)

   主要表现为骨盆区域疼痛,可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈,患者生活质量下降,并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。

Ⅳ型(无症状性前列腺炎)

   无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。

诊断鉴别

推荐按照NIH分型诊断前列腺炎

Ⅰ型(急性细菌性前列腺炎):诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的,但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前,应进行中段尿培养或血培养。
Ⅱ型和Ⅲ型(慢性前列腺炎):须详细询问病史、全面体格检查(包括直肠指检)、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。
为明确诊断及鉴别诊断,可选择的检查有:精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原、尿细胞学、经腹或经直肠B超(包括残余尿测定)、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等。
Ⅳ型(无症状性前列腺炎):无症状,在前列腺按摩液(EPS)、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。

具体诊断方法

1. 病史采集
2. 体格检查  直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要,且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病。
Ⅰ型:体检时可发现耻骨上压痛、不适感,有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。
Ⅱ型和Ⅲ型:直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度,盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛,按摩前列腺获得前列腺液。
3. 实验室检查
(1)前列腺按摩液(EPS)常规检查:正常的EPS中白细胞<10个/HP,卵磷脂小体均匀分布于整个视野,pH6.3~6.5,红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP,卵磷脂小体数量减少,有诊断意义。公立医院一般费用在20-30元左右,,私立医院检查一般会纳入治疗的费用中,
(2)尿常规分析及尿沉渣检查:尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。公立医院一般尿常规检查费用在15-30元之间不等,私立医院检查一般会纳入治疗服用中,
(3)细菌学检查
1)Ⅰ型:应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验,以及血培养与药敏试验。
2) 慢性前列腺炎(Ⅱ型和Ⅲ型):推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。
(4)其他病原体检查:包括沙眼衣原体和支原体检查。
4. 器械检查
(1)B超:尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均,前列腺结石或钙化,前列腺周围静脉丛扩张等表现,但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现,也无法利用B超对前列腺炎进行分型。公立医院价格50-70元左右,私立医院80元左右
(2)尿动力学:①尿流率,尿流率检查可以大致了解患者排尿状况,有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别;② 尿动力学检查,可以发现膀胱尿道功能障碍。尿动力学检查一般公立医院费用在300-500元之间,私立医院费用也会 在500元之间左右,
(3)CT和MRI  对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值,但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚。CT(公立医院检查费用在152-180左右,主要看医院的等级,私立医院检查费用在170元左右。)MRI(公立检查费用在500-600元左右),私立目前没有开展。


鉴别诊断

Ⅲ 型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据,临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断,以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗 阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括:良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀 胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。
III型前列腺炎患者经治疗后症状无缓解,应根据具体情况,选择进一步的检查,除外上述疾病。

疾病治疗

治疗原则

前列腺炎应采取综合治疗。
Ⅰ型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
Ⅱ型:治疗以口服抗生素为主,选择敏感药物,疗程为4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。
ⅢA型:可先口服抗生素2~4周,然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛,也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。
ⅢB型:推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。
Ⅳ型:一般无需治疗。

治疗方法

Ⅰ型  
Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后,应立即应用抗生素。推荐开始时经静脉应用抗生素,待患者的发热等症状改善后,推荐使用口服药物,疗程至少4周。
急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液,也可采用细管导尿,但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流。
Ⅱ型和Ⅲ型  
慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价应以症状改善为主。
1.一般治疗  健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐,注意保暖,加强体育锻炼。
2.药物治疗  最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。
(1)抗生素:目前,在治疗前列腺炎的临床实践中,最常用的一线药物是抗生素,但是只有约5%的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。
Ⅱ型:根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。前列腺炎确诊后,抗生素治疗的疗程为4~6周,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。
ⅢA型:抗生素治疗大多为经验性治疗,理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此,推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2~4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在临床症状确有减轻时,才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ~6周。
ⅢB型:不推荐使用抗生素治疗。
(2)α-受体阻滞剂:α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。
可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有:多沙唑嗪(价格20-70元之间,厂家不同价格不同))(doxazosin)、萘 哌地尔价格(20-30元之间厂家不同价格不同(naftopidil)、坦索罗辛(价格65-75元之间,主要看厂家不同,价格不同)(tamsulosin)和特拉唑嗪(价格7-15元之间,厂家不同,价格不同)(terazosin)等,对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼 痛及生活质量指数等有不同程度的改善。
(3)植物制剂:植物制剂在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治疗作用日益受到重视,为推荐的治疗药物。植物制剂主要指花粉类 制剂与植物提取物,其药理作用较为广泛,如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。推荐使用的植物制剂有:普适泰、沙巴棕及其 浸膏等。由于品种较多,其用法用量需依据患者的具体病情而定,通常疗程以月为单位。不良反应较小。
(4)非甾体抗炎镇痛药:非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适。
(5)M-受体阻滞剂:对表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者,可以使用M-受体阻滞剂(如托特罗定等)治疗。
(6)抗抑郁药及抗焦虑药:对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者,在治疗前列腺炎的同时,可选择使用抗抑 郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状,还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择 的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂等药物。
(7)中医中药:推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗
3.其他治疗
①前列腺按摩  前列腺按摩是传统的治疗方法之一,研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法。Ⅰ型前列腺炎患者禁用。
②生物反馈治疗  研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛,并使之趋于协调,同时松弛外括约肌,从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状。
③热疗  主要利用多种物理手段所产生的热效应,增加前列腺组织血液循环,加速新陈代谢,有利于消炎和消除组织水肿,缓解盆底肌肉痉挛等。短期内有一定的缓解症状作用,但长期效果不明确。对于未婚及未生育者不推荐使用。
④  疗效与安全性均为得到证实。
IV型
一般无需治疗。如患者合并血清PSA升高或不育症等,应注意鉴别诊断并进行相应治疗。[1-6]

疾病护理

   患者应自我进行心理疏导,保持开朗乐观的生活态度,应戒酒,忌辛辣刺激食物;避免憋尿、久坐及长时间骑车、骑马,注意保暖,加强体育锻炼。

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

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