支气管哮喘并气胸漏诊3例

　　例1.男，62岁。因反复气促、咳嗽、咳痰20 a，加重10 d，1999年8月24日入院。体查：T 36℃，P 84次/min，R 24次/min，BP 16/11 kPa，急重病容，端坐位，吸气性呼吸困难，鼻翼煽动，明显三凹征，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动减弱，叩诊高度清音，呼吸音明显减低，有干湿音。心脏不大，律齐，无杂音。血：WBC 18.0×109/L，N 0.743，L 0.193。RBC 2.16×1012/L，Hb 77 g/L。钾2.88 mmol/L,钠139.7 mmol/L，氯90.2 mmol/L。 EKG：窦速，偶发房早，心肌劳损。X线示：慢支，肺气肿。入院诊断：支气管哮喘，肺源性心脏病。经常规抗哮喘治疗无效，考虑右侧气胸，胸穿有气体冲出，给予闭式引流，治愈出院。

　　例2.男，75岁。20 d前发热39℃，头晕头痛，胸闷，咳嗽咳痰，气促，出汗，在当地按支气管炎、哮喘治疗，10 d后症状缓解，7 d前出现呼吸困难加重，1999年7月31日转我院。体查：神志清，呼吸困难，口周青紫，半卧位，气管左偏，右胸饱满，语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音明显减低，双肺无干湿音。X线检查为右侧气胸，肺受压70%。

　　例3.男，66岁。哮喘史20余年，息喘灵、茶碱治疗症状能缓解。3 d前受凉后气喘加重，用茶碱、青霉素、激素治疗无效，1999年8月20日入院。半卧位，重度呼吸困难，气管正中，双肺布满哮鸣音。心率140次 /min，律齐，无杂音。肝不大，肝颈征阴性。按哮喘持续状态处理，症状无好转。经细查，右胸稍饱满，叩诊略过清音，呼吸音减低，考虑气胸，行诊断性穿刺见气体流出。病情稳定后X线检查为右侧气胸。

　　讨论气胸是肺实质或脏层胸膜破裂引起胸膜腔空气积聚。常突发胸痛，呼吸困难，气管移向健侧，肺部叩诊高清音，呼吸音减弱至消失，一般诊断不难。在原有支气管哮喘(下称哮喘)或肺气肿的基础上并发气胸时则有时诊断不易，易漏诊，如本组1月内漏诊3例，其原因是：①医生对哮喘并发气胸认识不足，警惕性不高，检查欠细致，缺乏对比性检查。②原发病症状被掩盖。哮喘反复发作，出现呼吸困难急性加重时，满肺哮鸣音掩盖了气胸症状体征，如例3仅考虑为单纯性哮喘。③合并症共存。哮喘常有呼吸道感染，分泌物增多，粘液栓塞，酸碱失衡或心衰等，因而误认病情加重是合并症所致，忽略了气胸的存在。④体征不典型。气胸量少，伴肺气肿，肺过度充气时，气胸与之很难识别。如例1，两肺叩诊音及呼吸音基本相似。⑤X线检查是诊断气胸重要手段，但有时不易见到典型气胸线。局限性气胸在后前位检查时易漏诊，须转动体位，方能发现。