妊娠合并肠梗阻病例报告二则

　　病例报告一

　　妊娠期肠梗阻较少见，发病率约为0.018%～0.160%，多发生于妊娠晚期。妊娠合并肠梗阻较非妊娠期病情严重，病死率高，主要与诊断不准确、治疗不及时及术前准备不充分有关。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　女，28岁，孕1产0。怀孕34周，腹部持续性疼痛1天，阵发性疼痛加剧2小时并发生呕吐而入院。既往5年前因阑尾炎行阑尾切除手术。查体：急性痛苦面容，体温37.5℃，脉搏92次/分、呼吸24次/分，血压104.3/59.8mmHg。腹部呈椭圆形隆起，宫底在剑突下四指，右下腹可见手术疤痕，未见肠型。右下腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进。肛查：肛管未消失，宫口2cm，头先露，高浮，胎膜未破，胎方位左枕横(LOT)，胎心音129次/分。入院后严密观察8小时，阵发性腹痛逐渐加剧，右下腹部可见明显肠形，腹部听诊可闻及气过水声，腹透可见右半结肠明显胀气，并有阶梯状液平面，考虑有粘连性肠梗阻症状存在。

　　1.2 手术治疗及结果

　　入院后12小时在连续硬膜外麻醉下外科、妇科联手行剖腹探查术。术中发现部分回肠与腹壁及子宫发生粘连并有索带形成。将粘连剥离后先行剖宫产术，娩出1男活婴，生命体征良好。剖宫产后探查腹腔，见右下腹有约40cm长的部分回肠肠袢彼此紧密粘连固定于腹壁原右下腹部手术疤痕处，肠袢与肠袢之间形成粘连，固定折叠，曲折扭转成角。分离切除并结气索带，将粘连分离好的病变小肠顺序折叠排列。术后消炎治疗，两周后患者痊愈出院，随访数月，母子健康。

　　2 讨论

　　综上所述，虽然妊娠并发肠梗阻在临床上很少见，但救治不及时将给孕妇和胎儿造成严重后果。机械性肠梗阻多发生于怀孕16～20周宫体升入腹腔之后或怀孕32～36周胎头降入盆腔之后，产褥期子宫收缩，小肠袢急剧复位也可引起肠扭转。肠梗阻的主要临床症状如腹痛、腹胀、呕吐、便秘等在正常妊娠中也经常出现，容易被忽略。尤其是妊娠晚期，由于子宫膨大和肠管位置的改变，使体征和辅助检查有时不清晰而造成误诊。

　　妊娠并发肠梗阻的治疗：1)早期妊娠可先行流产，如梗阻是由增大的子宫引起，一般可缓解。2)中期妊娠并发肠梗阻，由于胎儿不能独立存活，如手术时动作应轻柔，避免流产。3)妊娠晚期并发肠梗阻，而且不能缓解的，由于膨大的子宫影响手术，故应剖宫取胎后再纠正肠梗阻。

　　妊娠并发肠梗阻在临床很少见，但一经发生对孕妇和胎儿将造成极大危险。本例妊娠晚期并肠梗阻是由于阑尾炎术后肠粘连引发的，所以妊娠期间发生急腹症状。查体和询问病史，尤其是否有腹部手术病史至关重要。
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　　病例报告二

　　患者，女，28岁，因孕3产0孕38周，上腹部阵发性疼痛9小时，下腹部阵发性疼痛2小时入院。入院查体：T 370c , P 88/ min, BP 118/ 61mmHg, 心肺无特殊, 腹部膨隆, 未见明显肠型, 叩诊呈鼓音, 肠鸣音弱,无压痛及反跳痛, 双肾区无叩痛;产检：宫高38cm，腹围102cm，胎位LOA,胎心音145次/ 分， 辅助检查: 血常规WBC 10x109/ L, N 0. 827, Hb 120 g/ L, PLT 380 x109/ L,因胎儿原因未行放射线检查。入院诊断：宫内妊娠38周头位活胎临产;胃痉挛。入院后因患者及其家属拒绝阴道试产，经积极完善相关检查及准备后, 于入院当天即在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，娩出一女婴，Ap gar评分 10分，术中未探查肠管，常规关腹回病房。术后患者腹痛不缓解，呈刀割样疼痛，并有恶心、呕吐，呕吐物为墨绿色，有臭味。术后查体：体温37.8℃，脉搏102/min，血压120/70mmHg。心肺未见异常。腹部膨隆，切口无红肿及渗出，腹肌软，宫底触诊不清楚，腹膜刺激征(+)，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。医技检查：X线透视可见10处液平;B超示：胃和肠管扩张，盆腔可见中等量积液，血钾2.8mmol/L,二氧化碳结合力19.8 mmol/L.确诊为肠梗阻，予以禁食、补液、维持电解质平衡，持续胃肠减压、促进肠蠕动等保守治疗24小时病情不缓解，考虑为绞窄性肠梗阻，行剖腹探查术。术中见回肠末端35cm肠管呈黑紫色，被一长约2cm条索状粘连带环形系紧于回盲部，肠管变薄，破溃，周围有大网膜包裹，淡黄色腹水约2500ml，松解肠管时又有约200ml陈旧血液自破溃出流出。探查其他肠管无异常，切除坏死肠管，远端闭合，近端和横结肠吻合，置腹腔引流。术后恢复顺利，10天后治愈出院。

　　2 讨论

　　妊娠合并肠梗阻的发生率为1/2500~1/3500，近年有所上升，可能与外科手术增多、肠道粘连增多有关。妊娠合并肠梗阻易发生在3个阶段

　　①孕中期当子宫进入腹腔时。

　　②妊娠近足月胎头入盆时，增大的子宫压挤牵扯肠袢。

　　③产后子宫突然缩小时。较常见的原因是肠粘连、肠扭转，少见原因是肠套叠、嵌顿、堵塞、肠系膜静脉血栓形成等[1]妊娠期孕激素升高, 肠管平滑肌易发生肠麻痹, 若肠系膜过长或过短, 分娩后肠管位置发生变化, 容易发生肠梗阻。妊娠期子宫表面积大, 吸收毒素多,使病情发展更快、 更严重。主要表现为腹痛、 腹胀、 呕吐、 排气及排便停止。该病严重时, 可发生肠穿孔、坏死、 电解质紊乱和休克, 若发现和治疗不及时, 对母儿的危害极大。

　　此例患者术前出现了阵发性上腹痛，入院时未详细询问消化道病史，误诊为胃痉挛，剖宫产时未同时探查肠道是一个失误。此患者合并妊娠则加重了病情,并增加了诊断难度。剖宫产术后, 可能发生早期炎性肠梗阻, 即由于腹腔内炎症及广泛粘连所致的肠梗阻,多发生于术后 5~ 12 天,由于腹部手术创伤或腹腔内无菌性炎症等原因, 导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻, 表现为肠梗阻征象。剖宫产术后病情加重可能与合并术后早期炎性肠梗阻等多种因素有关。

　　总结经验得出：孕晚期腹痛时要详细询问病史，特别是消化道病史，剖宫产同时行肠管探查可以及时发现病因并作出相应的处理，为病人减轻痛苦。