妊娠合并阑尾炎的手术操作流程

　　概述

　　急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。

　　妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料为0.05~0.1%。

　　妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多，分娩期及产褥期少见。 妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重大影响。

　　妊娠期阑尾位置的改变：

　　阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠相似，其根部在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外、向后移位。在妊娠在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊娠位置。

　　特点：

　　诊断比较困难。

　　妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿

　　临床表现：

　　阑尾妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等表现，白细胞总数增高，其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。妊娠中，晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。

　　1、转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时多在中上腹或肚脐周围，病人不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移 到右下腹部，疼痛呈持续性。大约有70～80%的病人有上述腹痛史。

　　2、胃肠道症状：得了急性阑尾炎，一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、拉肚子或便秘等症状。

　　3、有显著的压痛点：阑尾炎发作后，一般在右下腹部有一个明显的压痛点，它也是阑尾炎的最重要特征。

　　4、全身症状：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等症状。如果病情严重还会出现发烧，心慌等症状。

　　诊断：

　　妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。由于子宫增大，使阑尾及大网膜位置改变临床表现不典型、若医生无丰富的临床经验，易造成误诊、延误治疗，阑尾易穿孔，炎症不易局限、易发展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚至感染性休克，胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转，输尿管结石，胆道结石或炎症，右侧急性肾盂肾炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。

　　[诊断依据]

　　1.妊娠期出现转移性右下腹痛，可伴腰痛;

　　2.右下腹压痛和反跳痛，随子宫增大，压痛区域升高;

　　3.可伴发冷、发热，严重时全腹均有压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹水征可阳性; 4.血常规白细胞计数及分类中性升高;

　　5.排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转，异位妊娠，右输尿管结石、胆囊炎，右侧急性肾盂肾炎。

　　如果孕妇有以下情况，可以作早期诊断时的参考：

　　1、孕妇在孕前曾有急慢性阑尾炎发作史;

　　2、妊娠后突然出现腹痛，由腹上区或脐周围开始，然后又有转移右下腹疼痛;

　　3、腹痛和触痛的部位较一般为高;

　　4、外周血白细胞计数增高，体温升高，脉率增快;

　　5、诊断不能肯定时，可进行B超检查;

　　6、妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较重。
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　　鉴别诊断：

　　1、妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。

　　2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别。

　　3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。

　　4、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。

　　5、产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。

　　另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。

　　治疗：

　　治疗原则 发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗,延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能,导致手术难度加大、手术时间延长,相应的流产及早产发生率高,即使再手术,母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高66%,穿孔后的围生儿死亡率达19·4%;而发病后24小时内手术者穿孔率为0%,无穿孔者围生儿死亡率仅0·8%。鉴于妊娠期诊断的困难性,对高度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽剖腹探查指征,避免病情恶化,即允许有一定比例的阴性开腹率,但在开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他引起急腹症的产科及非产科病因。而对于极少数症状轻、体征不明显、体温正常者,炎症已局限,B超检查无脓腔,可考虑严密监护下抗感染保守治疗,一旦病情有加重趋势即行剖腹探查。

　　妊娠各期处理：

　　妊娠早期:不论症状轻重,多采用手术切除阑尾,因为此期切除阑尾导致流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发。

　　妊娠中期:妊娠16~28周是手术较好时机,此时胎盘已经形成,子宫敏感性降低,流产率较低。

　　妊娠晚期:处理上较困惑,特别是孕32周以后,因临床症状极不典型,诊断困难,穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上,手术并发症明显增多,因此对高度怀疑者也应及时剖腹探查,同时注意有无胎儿窘迫及是否有临产征兆。若遇到腹部原发病处理与胎儿处理的先后安排上发生冲突,外科医生应与产科医生共同研究决策,以确保孕妇及胎儿安全。对于胎儿孕龄已达35周以上或已足月,临床检查胎儿基本成熟者,阑尾切除同时可行剖宫产术,以避免阑尾切除术后短时间内再次手术的可能性,更可降低各种并发症对胎儿的威胁。当然妊娠各期手术后产科医师都要视情况作好围手术期保胎治疗。

　　手术操作：

　　妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口;妊娠中期切口应选择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切口。手术体位是将右侧臀部提高30°~45°,使患者向左侧倾斜,让增大的子宫左移,有利于暴露手术视野。毫无疑问,术中操作应轻柔,牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹力拉钩轻轻拉向一侧,避免刺激子宫引起流产、早产。如有阑尾穿孔,应先吸尽脓液再切除阑尾,局部用0·5%甲硝

　　唑液100~200 ml清洗吸尽,不宜全腹冲洗。术后一般不放置硬质引流管,如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞的引流烟卷条于切口外下方,以免形成肠间脓肿和继发的腹腔及切口感染。术中还应注意充分供氧,监测及维护围生儿生命体征,以免胎儿受损。

　　腹腔镜手术：

　　以往认为腹腔镜手术仅限于妊娠26~28周之前,随着内镜技术的发展,腹腔镜手术将对子宫的影响降低到**限度。有报道孕22~32周的镜下手术全部成功,无母胎并发症发生,新生儿出生后均健康。因此认为在有经验的医师操作下,孕期腹腔镜手术是安全的和更可取的,妊娠并非腹腔镜手术的禁忌证。

　　术后管理：

　　一般治疗:卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。

　　加强抗感染:术后建议静脉给予足量抗生素,常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。

　　保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期则予遏制宫缩治疗,可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。