运动和饮食对妊娠糖尿病的治疗作用

　　近几年调查在各国大城市妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)或糖耐量异常的发生率已经达到3%-5%，已经成为威胁孕期健康的重要疾病。许多患者既怕血糖升高不敢吃食物，又怕孕期营养不够而摄食过多，致使很多患者的生活质量下降，个人和家庭带来巨大的精神压力和经济损失。营养支持治疗(Medical Nutrition Treatment, MNT) 是GDM最基础的治疗手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和营养素且不易导致餐后高血糖。

　　1.妊娠合并糖尿病的营养治疗目的 使母亲的血糖控制在正常范围，以减少胎儿畸形及围产期胎儿的死亡率。其中ADA要求空腹血糖应低于5.8mmol/L,餐后2小时血糖应低于7.2mmol/L，糖化血红蛋白低于6%，并且没有发生低血糖或酮症酸中毒。达到这样的指标可以认为控制比较理想。为了监测治疗效果，应在诊断确定后保持每周至少测一次空腹及餐后2小时血糖，到妊娠后期及产前，应频繁监测血糖。GDM的治疗应优选饮食配合运动治疗，约有85%的孕妇通过生活方式调整后，血糖就可以达到理想范围，但是如果治疗1-2周后，空腹血糖仍高于5.6mmol/L，或餐后2小时血糖高于7mmol/L则应给予药物治疗。

　　对于所有的妊娠合并糖尿病患者来说，营养治疗起到至关重要的作用，应当达到以下目标

　　1.1要维持孕产妇体重的合理增长。

　　1.2保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。

　　1.3用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。

　　1.4配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。

　　2. 妊娠合并糖尿病时各种营养素的需要量与供给

　　2.1能量摄入 根据1990年美国国家科学院推荐，妊娠期能量摄入应基于妊娠妇女孕前体重和合适的体重增长率，以达到相对满意的孕期体重增长。对于孕前理想体重的妇女，孕期能量需求在前3个月为125~158KJ(30~38Kcal)/Kg理想体重/d(约为0.92MJ (2200kcal) /d)，4～9月可逐渐增加到150~158KJ(36~38kcal)/kg/d(约为1.04MJ(2500kcal)/d)。增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长。Peterson等[6]建议理想体重的糖尿病孕妇的能量摄入为125KJ(30kcal)/kg/d，低体重孕妇(低于标准体重80%以下)为167KJ(40kcal)/kg/d，肥胖孕妇(超过标准体重的20%者)为100KJ(24kcal)/kg/d。Mukesh M等在2004年总结GDM的治疗进展中将孕期体重增长按照孕妇的不同BMI水平提出不同建议，即在理想体重的孕妇(BMI19.8-26)可维持孕期体重增加11.5～16Kg，在前三个月增加1.5Kg，4～9个月每周增加不超过0.5Kg。低体重孕妇(BMI<19.8)者可增加12.4～18Kg，在前三个月增加2.2Kg，4～9个月每周增加在0.5Kg左右。而超重孕妇(BMI>26)体重增加7～11.5Kg，前三个月增加1Kg，4～9个月每周增加在0.3Kg以内。超出此范围则容易发生GDM或血糖控制不佳。

　　虽然能量摄入不充足容易导致母体酮症而对胎儿有潜在的不利影响，但是多项研究证实对患有糖尿病的肥胖妇女在妊娠期间中等程度地限制膳食摄入(105KJ(25kcal)/kg/d或7524～8360KJ(1800～2000kcal)有助于改善妊娠结局。当然，仍需避免能量过度限制<5016KJ(1200kcal/d)，尤其是碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，最终造成母体内酸碱平衡紊乱，对母亲和胎儿都会产生不利影响。经随诊研究孕妇限制饮食摄入不会增加营养不良机会并且减少剖宫产的发生。Subrata等在一项RCT试验中了解饮食控制的GDM患者与健康孕妇比不会增加新生儿低血糖等的不良临床结局。

　　2.2碳水化合物 糖尿病营养治疗中碳水化合物的含量从1921年的20%逐渐增至1986年的55%～60%。按照2007年美国糖尿病学会(ADA)的推荐，糖尿病患者每日40%-65%的能量来自碳水化合物，并且每日碳水化合物摄入不建议低于130g。英国糖尿病学会推荐55%的热能来自于低血糖指数食物，以便**程度降低餐后血糖。但是对于妊娠糖尿病患者碳水化合物摄入占总热能的40%～50%的比例，可能对维持孕期血糖正常更为合适。

　　对于妊娠伴糖尿病的妇女，餐后血糖的控制水平是发生巨大儿的重要因素。至于有明显胰岛素抵抗的妇女需要将膳食中碳水化合物与单不饱和脂肪酸的比例进行适当调整，既能维持血糖控制，又能在保证摄入总能量充足的前提下保证胎儿的正常发育。

　　通常认为糖尿病患者应避免食用精制糖，因为这些单糖或双糖组成的碳水化物容易导致高血糖，并由此降低对疾病的抵抗力。但是近年来研究证明，一些精制糖如生活中常见的蔗糖，并不像原来认为的迅速引起高血糖，而是认为其升高血糖的作用与普通淀粉无明显差别。通常，进食后血糖升高的反应受三个食物因素的影响：①加工和食品原料的量(烹饪和未烹饪的);②食物中膳食纤维含量和种类;③碳水化合物本身的性质，包括各种糖类的成熟度和可消化性。为了定量表达不同食物对人体血糖的不同影响，Jenkins等经过大量的实验室研究，提出血糖指数的概念。然而，血糖指数和膳食中加入蔗糖对血糖的影响仅在非妊娠糖尿病患者得到验证，它们在妊娠糖尿病的作用有待进一步确定。

　　2.3蛋白质 美国国家科学院推荐妊娠糖尿病膳食中蛋白质的需求量是80g/d或大约1.0-1.2g/kg体重/d。或者饮食中蛋白质占总热能的12%～20%。该比例**满足母体的孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育之所需。由于孕期蛋白质储存和利用效率难以确定，且摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。因此，充足的蛋白质以及优质蛋白质摄入对孕妇来讲是非常必要的。但是C.zhang等前瞻性研究表明红肉(猪肉、牛羊肉等)与半成品肉类的过量摄入可以增加GDM的发生危险，因此应注意适度减少红肉的比例，增加白肉(鱼肉、水产品、禽类)的比重(50%)。

　　2.4 脂肪 为了保持正常的血糖水平，膳食中脂肪总量所占的能量百分比可达35%-40%。但在总脂肪摄入量中，动物油脂、肉类、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品中的饱和脂肪所提供的能量应限制在脂肪供热的1/3或更少。而主要含在橄榄油或花生油中的单不饱和脂肪所提供的能量应占脂肪所提供总量的1/3以上。其余能量可由部分坚果类和鱼中富含的多不饱和脂肪酸提供。对于GDM患者给予更低比例的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸，适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸发现与普通孕妇相比得到更好的预后。

　　2.5 膳食纤维 是一种不产生热能的多糖。按理化性质分为可溶性纤维和非可溶性纤维。可溶性纤维如水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的胍胶(guar)和魔芋块茎中的魔芋粉等，非可溶性纤维如植物中的纤维素、半纤维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有之。流行病学的调查提示膳食纤维，特别是可溶性纤维有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。其作用机制可能与膳食纤维的吸收性以及减缓食物在胃肠道的消化吸收等因素有关。膳食纤维的供给量，据1994年台湾行政卫生署编制的饮食手册提示为每日20g-35g，美国则推荐每日50g或在低热能饮食中按每4180KJ(1000kcal)饮食中25g供给。膳食纤维的供给方式以进食天然食物为佳，并与含高碳水化物的食物同时食用。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等。若欲补充果胶、胍胶制品需注意其粘滞度(Viscosity)。

　　尽管1903年就有学者在糖尿病饮食中的燕麦面包中发现应用膳食纤维可有效的控制高血糖的发生，但直到1976年才在临床研究中证实膳食纤维对餐后血糖和血清胰岛素的影响。Ney等人报道高复合碳水化物、高膳食纤维、低脂肪膳食能够降低妊娠糖尿病患者胰岛素需要量和较好地控制糖尿病的血糖水平。Cuilin Zhang等分析美国护士研究的结果发现低膳食纤维、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著性相关，每增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险，尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。推荐每日摄入25-35g膳食纤维。近期多项研究表明，与妊娠糖尿病发生相关的最主要的因素包括年龄、孕前体重、糖尿病家族史以及种族问题等通过糖尿病与营养知识的咨询、配合自我血糖监测以及必要的胰岛素治疗都能够有效改善GDM的结局。

　　2.6 维生素及矿物质 妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33～50%，蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了20～25%，维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物(如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等)。

　　3.计划合理的餐次

　　一般说来，妊娠糖尿病患者和糖尿病妊娠患者的营养需求是相似的，但在餐次安排方面却存在一定差别。对于需要依靠注射胰岛素才能获得满意血糖控制的患者，要求其碳水化合物的摄入量与胰岛素(内源性或外源性)剂量保持一致。与此同时，应根据糖尿病患者的生活方式、活动、社会习惯来调整个人的餐次安排。

　　对于每一餐的能量分布在妊娠期糖尿病和糖尿病妊娠之间是相似的。但是对于妊娠糖尿病患者加餐的次数方面却存在一定争论。有建议对于肥胖的妊娠糖尿病患者三餐外仅在晚上睡前加1次餐。而另外一些学者则建议每餐都少吃，但是每餐之间都有加餐。但是总的原则仍是以分餐为主。早餐的总能量摄入限制在总热能的10%～15%可有助于维持满意的血糖水平和减少早餐前胰岛素的剂量，尤其是妊娠糖尿病患者更为明显。上午加餐有助于预防午餐前的过度饥饿感，尤其适用于早餐能量仅为总能量10%的人群。

　　此外，每餐的能量构成对于保持妊娠糖尿病患者餐后血糖水平也是重要的。Jovanovic等证明对于维持血糖水平来说早、中、晚三餐的碳水化物的含量应控制在33%、45%、40%。包括加餐，全天碳水化物所提供的能量可占总热能的45～60%(如表1)。

　　表1 不同餐次的能量分布(供参考)

　　餐次能量(%)

　　早餐

　　加餐点心

　　午餐

　　加餐

　　晚餐

　　加餐10-15

　　5-10

　　20-30

　　5-10

　　20-30

　　5-10

　　对于孕前较瘦(实际体重小于理想体重的90%)的妊娠糖尿病患者的餐次安排同糖尿病妊娠患者的相同，即三次正餐三次加餐。只有当出现早期妊娠呕吐和恶心及7～9个月时出现胃肠功能障碍时可考虑增加正餐及加餐的次数。

　　总之，膳食计划**实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。

　　4.血糖指数/血糖负荷对GDM血糖控制的影响

　　1981年加拿大Jenkins提出血糖生成指数(glycemic index,GI) 的概念能够初步解释食品交换份无法解释的问题，是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效生理学指数。定义为含50克碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积，与等量碳水化合物标准参考物(葡萄糖或白面包)的血糖应答之比。一般认为葡萄糖的GI为100，如果比葡萄糖快和高，就是GI>100，如麦芽糖105;如果低于葡萄糖则<100，如面条GI为46。即低GI食物引起血糖变化小，相反高GI食物则引起血糖变化大。按照多种食物GI值划分，GI>70为高GI食物，GI55~70为中GI食物，GI<55为低GI食物。根据GI高低可以帮助妊娠糖尿病患者选择食物，尤其是容易引起血糖升高的高碳水化合物食品。

　　但是GI有3个方面的缺陷使它对单位重量膳食的血糖效应反应受到限制：(1)GI的测定建立在同等量碳水化物基础上，如果比较不同食物就**建立在同等量的碳水化物基础上。(2)GI只是相对值，不能对不同重量的食物血糖反应作定量反映，也无法反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。(3)混食效应对血糖指数的影响很大，脂肪、蛋白质等食物成分的混入往往导致血糖指数下降。为此提出了血糖负荷(glycemic Load,GL)的概念，即用食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量，且碳水化合物要减去膳食纤维的量。GL表示单位食物中可利用碳水化物的数量与GI的乘积，将摄入碳水化物的数量与质量相结合，能够对实际提供的食物或总体模式的血糖效应进行定量测定，因此更加符合人们的理解，也更加便于饮食治疗计划的实施。对于GL的判断GL>20为高，GL11~19为中，GL<10为低。总的来说，影响食物血糖应答的常见因素与淀粉的糊化程度有关，糊化程度越低消化率就越低。与食物的物理形式有关，完整的细胞壁作为物理屏障，降低消化酶进入淀粉内部的机会。与直链淀粉的比例有关，直链淀粉含量越高消化率就越低;与膳食纤维含量有关，可溶的粘性纤维能够降低淀粉和消化酶的相互作用。因此，推荐GDM患者在控制每日总热能的前提下，参考GI/GL数据进行食物的选择。

　　5.营养治疗过程中与胰岛素密切配合

　　应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇仍要坚持饮食控制，不能放松。应用何种类型、何种剂量的胰岛素，以及一天注射几次胰岛素都要根据血糖水平来确定，并且**在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。进餐时间和注射胰岛素的次数都应密切配合。胰岛素按作用峰值和起效时间的长短分为短效、中效、长效和混合剂型，其中短效胰岛素注射后15分钟就可以起效，中效或长效会在注射后几个小时达到作用高峰并将维持作用十几个小时。因此进餐的时间应同胰岛素作用的时间相配合。如果使用短效胰岛素，应在注射后15分钟进餐。使用中效或混合胰岛素，应在注射后30分钟进餐或根据个人情况由医生制定。近年来胰岛素类似物在GDM治疗中的应用也对进食时间提出新的要求，对于诺和锐等超短效胰岛素来说，注射后立即进餐可以避免忘记进餐和减少低血糖发生的机会。

　　应用胰岛素治疗的患者最重要的是通过加餐防止低血糖的发生。例如上午9～10点加餐可防止午饭前发生低血糖;使用中效胰岛素的患者可在下午3～4点加餐;如果夜间或晚餐后经常出现低血糖，可在晚睡前半小时适当加餐。如果已经注射了胰岛素，但进餐延迟或者忘记吃饭应先吃一些高碳水化合物主食，以防止出现低血糖。需要注意的是胰岛素是一种促进营养物质合成的激素，如果不适量调整饮食可能会导致肥胖发生或发生胰岛素抵抗，因此仍应按照妊娠糖尿病饮食控制的方法来选择食物。

　　6.应用食品交换份法配合GI/GL理论设计GDM患者的饮食方案

　　正确地设计GDM的一日三餐，需要掌握科学的配餐知识，才能做到既使其享受生活的快乐又带来母子平安。应用食品交换份法，将大大丰富日常生活，并使食谱的设计趋于简单化。在正确安排热能分配和营养素比例的前提下，配合血糖指数或血糖负荷更能帮助患者合理选择食物。应根据患者的饮食习惯、经济条件、季节、市场供应情况等选择食物，协助调剂一日三餐。在不超出或保证控制全天总热量，保证充足营养的前提下，可以和正常孕妇一样选食，使膳食丰富多彩。

　　所谓食品交换份是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。不同类食物间所提供的热量也是相等的。食品交换份是糖尿病营养治疗中常用的、最经典也是最方便的膳食安排方法。其使用特点如下：

　　(1)易于达到膳食营养平衡。只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食 。

　　(2)便于了解和控制总热能。四大类食品中每份所含热能均约为376KJ(90kcal)，便于快速估算每日摄取多少热能。

　　(3)容易做到食品多样化。同类食品可以任意选择，避免选食单调，使患者感到进餐是一种享受，而非一种负担。

　　(4)利于灵活掌握。患者掌握了糖尿病营养治疗的知识，即可根据病情，在原则范围内灵活运用。

　　6.1 妊娠糖尿病的饮食设计步骤

　　举例：GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165厘米，现体重85千克，孕前体重60千克。职业，银行会计。采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。

　　制定食谱步骤：

　　第一步：计算标准体重 ：165-105=60(千克)，实际体重85千克，较孕前体重增加25千克，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动。

　　第二步：计算每日所需总热量：按照GDM要求的热量供给标准，每日应摄入热能标准为125.4～146.3千焦/千克体重(30～35千卡/千克体重)。则全天所需总热量：

　　60×30～35 = 7524～8778千焦(1800～2100千卡)

　　第三步： 计算食品交换份份数：1800～2100÷90 = 20～23份

　　第四步： 参考下表分配食物，把各类食物份数合理地分配于各餐，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物(仅供参考)

　　不同热量糖尿病饮食内容举例(供参考)

　　(千卡)交换

　　单位谷薯类

　　重量 单位菜果类

　　重量 单位肉蛋豆类

　　重量 单位浆乳类

　　牛奶 单位油脂类

　　重量 单位

　　160018250g 10500g 1150g 3250g 1.52汤匙 2

　　180020300g 12500g 1150g 3250g 1.52汤匙 2

　　200022300g 12500g 1150g 3500g 33汤匙 3

　　220024300g 121000g 2200g 4500g 33汤匙 3

　　第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。

　　6.2 食品交换份使用的注意事项

　　(1)同类食品可以互换。50克大米可以和50克面粉互换;25克饼干可以和25克燕麦片互换;

　　50克瘦肉也可以和100克豆腐互换。

　　(2)不同类食品当营养素结构相似时，也可以互换。25克燕麦片可以和200克橘子互换，他们所含热量、碳水化合物基本相近;25克馒头与500克西瓜(带皮)也是等值的。

　　(3) 在不增加全天总热量的条件下，吃500克西瓜和25克馒头是一样的。只要血糖控制稳定，GDM患者每天吃一个水果减少25克主食也是可以的。只要不增加总热量、总脂肪量，GDM患者可以选择多种食品，也可以选择过去不敢选择的水果，土豆，粉丝。但应记住，一天内凡是吃进的食物都要计算在总热量之内。比如零食吃了一些花生米，嗑了一把瓜子都要计算热量在内。

　　(4) 关于加餐的目的是使病情由不稳定过渡到稳定，同时减少胰腺负担。尤其晚睡前加餐可有效预防夜间低血糖的发生。因此主张GDM 患者定时夜间加餐，而不要等感到饥饿时再加。

　　(5) 在交换同类食物时，尤其是主食类食物应考虑GI/GL因素，尽可能选择低GI/GL食物。

　　(6) 注意个体化原则，确保饮食治疗方案符合个人生活习惯，以便于长期执行。

　　7.运动锻炼 ADA推荐糖尿病患者进行积极的体育锻炼，主要是有氧性运动(快步走、游泳、跳舞等)，有助于降低血糖并改善胰岛素抵抗状态。在GDM患者，由于妊娠的特殊状态，不提倡进行过多剧烈的活动，但是要求每周3-5次，每次30分钟的运动锻炼有助于改善餐后血糖。然而目前还未见研究显示能够改善新生儿的预后。有研究显示有氧运动能够改善GDM者的血糖水平，同时阻力运动也可以达到类似效果[2,22,23]。

　　附表：表2 国内食品交换份的四大类(八小类)内容和营养价值

　　组别类别每份重量

　　(克)热量

　　(千卡)蛋白质

　　(克)脂肪

　　(克)碳水化物(克)主要营养素

　　谷薯组1.谷薯类25902.0--20.0碳水化物、膳食纤维

　　菜果组2.蔬菜类

　　3.水果类500

　　20090 905.0 1.0--

　　--17.0

　　21.0无机盐、维生素

　　膳食纤维

　　肉蛋组4.大豆类 5.奶制品

　　6.肉蛋类25

　　160

　　5090

　　90

　　909.0

　　5.0

　　9.04.0

　　5.0

　　6.04.0

　　6.0

　　--蛋白质

　　脂肪

　　油脂组7.硬果类

　　8.油脂类15

　　1090

　　904.0

　　-7.0

　　10.02.0

　　--脂肪