妊娠合并糖尿病诊治

　　妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠，即DM)以及妊娠期糖尿病(Gestationaldinabetes mellitus，GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。1979年世界卫生组织将GDM列为糖尿病的一个独立类型。

　　筛查方法很简单：孕妇喝50克葡萄糖之后测血糖——50g葡萄糖负荷试验(GCT)。具体方法是：

　　一、50gGCT的时间

　　所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24～28周，常规做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，此阶段血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素包括：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合症患者，早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因持多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。特别要强调的是，有高危因素者孕期应及早接受50gGCT，以便及时诊断。

　　二、50gGCT的方法

　　喝葡萄糖要不要空腹喝?什么时候喝?指南规定，随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，5分钟内服完)，服糖1小时抽取静脉血或微量末梢血糖，检查血糖。

　　血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT);50gGCT1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇，应首先检查空腹血糖(FPG)，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，尽早做OGTT检查。

　　糖尿病患者仍可怀孕

　　该指南明确告诉大家，除非有严重并发症的不适宜怀孕。否则， 将血糖控制好后还是可以怀孕的。

　　糖尿病患者妊娠前要进行全面的体格检查，包括血压、心电图，眼底，肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1c)确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者;或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。

　　要特别注意饮食控制

　　门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。

　　饮食部分和非孕期不同之处为，孕妇每日所需要的热量，不但要满足自己的需要，还要满足胎儿的需要。

　　孕期每日总热量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。特别要关注中、晚孕期孕妇，每日其要比非孕期多补充300～350千卡热量。

　　另外，脂肪的摄入比例要注意。饱和脂肪酸的摄入应不超过总热量的10%;如果已经有高脂血症，则不能超过7%。因为怀孕后脂代谢的变化，使一些孕妇容易出现高脂血症。

　　饮食控制3～5天后测定24小时血糖(血糖轮廓试验)：包括零时、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。

　　此外，自2000年美国基于前瞻性、随机对照研究(RCT)结果已经显示，第二代璜脲类口服降糖药，用于妊娠中、晚期糖尿病的治疗安全、有效，随后国外许多医疗中心已将该药用于临床。由于国内缺乏该药用于妊娠期的经验，故暂未列入该指南，临床实践中如有符合条件的患者，也可以应用。