生殖器衣原体感染之妊娠合并衣原体

　　女性生殖道衣原体感染主要为沙眼衣原体感染，是常见的性传播疾病。在发达国家沙眼衣原体感染占性传播疾病的第一位。我国沙眼衣原体感染率也在增高。

　　沙眼衣原体有18个血清型，分别为A、B、Ba、C;D、Da、E、F、G、H、I、Ia、J、K;Ll、I。2、I。2a、I.3。前4个血清型主要与沙眼有关，后4个可引起性病性淋巴肉芽肿。与泌尿生殖道感染有关的是中间10个血清型(D～K)，尤其是D、E、F型最常见。沙眼衣原体主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深 层侵犯，可引起宫颈粘膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎，最后导致不孕或输卵管妊娠。

　　D～K型沙眼衣原体除引起生殖道感染外，还可引起尿道炎、直肠炎、肝周围炎、眼包涵体结膜炎及新生儿肺炎等。衣原体感染的高危因素：多个性伴侣、新的性伙伴、社会地位低、年龄小、口服避孕 药等。

　　【传播途径】

　　成人主要经性交直接传播，很少经接触患者分泌物污染的物品等间接传播。若孕妇患沙眼衣原体感染，胎儿或新生儿可通过宫内、产道及产后感染，经产道感染是最主要的感 染途径。

　　【发病机制】

　　衣原体的生长繁殖周期有两个生物相。原体存在于细胞外，无繁殖能力，传染性强;始体存在于细胞内，繁殖能力强，但无传染性。衣原体进入机体后，原体吸附于易感的柱状上皮细胞及移行上皮细胞，在细胞内形成吞噬体，原体在吞噬体内变成始体，进行繁殖，继而转化为原体，随感染细胞的破坏而释放出来，再感染周围细胞。衣原体感染后，机体产生体液免疫及细胞免疫，免疫反应具有防御及保护作用，但同时也可导致免疫损伤。衣原体感染的主要病理改变是慢性炎症造成的组织损伤，形成瘢痕，可能与衣原体外膜上的热休克蛋白60及脂多糖诱导的迟发型变态反应有关。

　　【临床表现】

　　临床特点是无症状或症状轻微，患者不易察觉，病程迁延。临床表现因感染部位不同而异。

　　宫颈粘膜炎宫颈管是衣原体最常见的感染部位。70%～90%衣原体宫颈粘膜炎无临床症状。若有症状表现则为阴道分泌物增加，呈粘液脓性，性交后出血或经问期出血。若伴有尿道炎，可出现排尿困难、尿急、尿频。检查见宫颈管脓性分泌物，宫颈管粘膜外翻，红肿。
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　　【诊断及鉴别诊断】

　　由于沙眼衣原体感染无特征性临床表现，临床诊断较困难，常需实验室 检查确诊。

　　1.细胞学检查临床标本涂片后，行Giemsa染色，显微镜下在上皮细胞内找到包涵体，方法简便、价廉，但敏感性及特异性低，WH0不推荐作为宫颈沙眼衣原体感染的诊断手段。

　　2.取材时注意先用1个棉拭子擦去宫颈Vl的粘液及脓液，再用另一个棉拭子伸到宫颈管内转动或用小刮勺刮取细胞，放入试管中送检。

　　3.沙眼衣原体抗原检测 应用针对沙眼衣原体外膜蛋白或脂多糖的抗体检测抗原，是目前临床最常用的方法。

　　包括①直接免疫荧光法，敏感性80%～85%，特异性95%左右;②酶联免疫吸附试验，敏感性60%～80%，特异性97%～98%。

　　4.沙眼衣原体核酸检测PCR及LCR(连接酶链反应)敏感性高，细胞培养阴性时亦能检 出衣原体DNA，但应防止污染而致的假阳性。

　　5.血清抗体检测对诊断无并发症的生殖道感染价值不大，但在输卵管炎或盆腔炎时可明显升高，方法有补体结合试验、El。ISA及免疫荧光法。

　　【治疗】

　　由于衣原体的发育周期独特，细胞外的衣原体对抗生素不敏感，细胞内的衣原体对抗生素敏感，因此，选用的抗生素应具有良好的细胞穿透性。此外，衣原体的生命周期较长，抗生素使用时间应延长或使用半衰期长的药物。

　　1.沙眼衣原体宫颈粘膜炎的治疗推荐方案：多西环素100m9，每日2次，连服7日或阿奇霉素19，单次顿服。可选用方案：红霉素500m9，每日4次，连服7日;或琥乙红霉素 800ra9，每日4次，连服7日;或氧氟沙星300m9，每日2次，连服7日;或左氧氟沙星 500ra9，每日1次，连服7日。以上药物除红霉素的疗效稍差外，其余药物疗效相似。

　　2.沙眼衣原体盆腔炎的治疗 选用多西环素l00m9，每日2次，连服l4日;或氧氟沙星300～400m9，每El 2次，连服l4日。同时加用其他治疗盆腔炎的抗生素。

　　3.性伴侣治疗性伴侣应进行检查及治疗。患者及性伴侣治疗期间均应禁止性生活。 4.随访 由于沙眼衣原体对所推荐的治疗方案较少耐药，并且治疗成功者，3周内仍有死亡病原体排出，可致衣原体检查假阳性，因此治疗后短期内(<3周)不建议为观察疗效而进行衣原体检查。但因衣原体重复感染较多见，可于治疗后3～4个月进行衣原体的筛查。

　　【沙眼衣原体感染合并妊娠】

　　妊娠对沙眼衣原体的病程影响不大，但沙眼衣原体感染对妊娠 有影响，尤其是分娩时能经产道感染新生儿。未治疗的沙眼衣原体感染孕妇所分娩的新生儿中，20%～50%出现新生儿眼结膜炎，10%～20%在3～4个月内出现沙眼衣原体肺炎。

　　此外，孕期沙眼衣原体感染可引起流产、早产、胎膜早破、低体重儿以及产后子宫内膜炎。因此，对高危孕妇应进行沙眼衣原体的筛查，尤其是妊娠晚期。若发现沙眼衣原体感染应进行治疗。孕妇禁用多西环素及氧氟沙星。推荐应用红霉素500ra9，口服，每日4次，连服7日;若不能耐受红霉素，应用阿莫西林500m9，每El 3次，连服7日。也可选用琥乙红霉素800m9，每日4次，连服7日;或琥乙红霉素400ra9，每日4次，连服l4日;或阿奇霉素19，顿服。治疗后3周复查衣原体。对母亲患沙眼衣原体感染的新生儿应密切观察，一旦发现沙眼衣原体感染，立即治疗。红霉素每日50m9/k9，分4次口服，连服l0～14 Et。