乳腺癌的手术治疗及放射治疗

　　一、外科手术治疗

　　手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一，术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是，尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形，无论选用何种术式，都**严格掌握以治疗为主，保留功能及外形为辅的原则。

　　(一)手术适应症

　　Halsted首创乳癌治疗术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式，近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休，乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术，术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效，但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

　　(二)手术禁忌症

　　1、全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者，②年老体弱不能耐受手术者，③一般情况差，呈现恶液质者，④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

　　2、局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：

　　①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半。

　　②乳房皮肤出现卫星状结节。

　　③乳腺癌侵犯胸壁。

　　④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移。

　　⑤患侧上肢水肿。

　　⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移。

　　⑦炎性乳腺癌，有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结**长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤，深部组织粘连。

　　(三)手术方式

　　1、乳腺癌治疗术：1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌治疗术操作方法的手术原 则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除;②切除全部乳腺及胸大，小肌;③腋淋巴结作整块彻底的切除，Haagensen改进了乳腺癌治疗手术，强调了手术操作应特别彻底，主要有①细致剥离皮瓣;②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大，小肌切断，向外翻起;③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留;④胸壁缺损一律予以植皮，术中常见并发症有：①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致，因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要，②气胸：在切断胸大肌，胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸，术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致，可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止，②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因，皮肤缺损较多时，宜采用植皮，③患侧上肢水肿，患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致，因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

　　2、乳腺癌扩大治疗术：乳癌扩大治疗术包括乳癌治疗术即治疗术及内乳淋巴结清除术，即清除1&mdash4肋间淋巴结，本时需切除第二，三，四肋软骨，手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。

　　3、仿治疗术(改良治疗术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌，Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。

　　(1)Ⅰ式：保留胸大肌，胸小肌，皮肤切口及皮瓣分离原则同治疗术，先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同治疗术，胸前神径应予保留，最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。

　　(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌，皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4，5，6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同治疗术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺，胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

　　二、放射治疗

　　放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一，与手术治疗相比较少受解剖学，病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响，用目前常用的放疗设施较难达到&ldquo完全杀灭&rdquo肿瘤的目的，效果较手术逊色，因此，目前多数学者不主张对可**的乳腺癌行单纯放射治疗，放射治疗多用于综合治疗，包括治疗术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗，近10余年来，较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与治疗术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

　　(一)术前放射治疗

　　1、适应症

　　(1)原发灶较大，估计直接手术有困难者。

　　(2)肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。

　　(3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。

　　(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。

　　(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。

　　(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

　　2、术前放疗的作用

　　(1)可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。

　　(2)由于放射遏制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率;

　　(3)由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。

　　3、术前放疗的缺点

　　增加手术并发症，影响术后正确分期及激素受体测定。

　　4、术前放疗的应用方法

　　术前放射应尽可能采用高能射线照射，可以更好地保护正常组织，减少并发症，放射技术方面，目前多数采用常规分割，中等剂量，一般不用快速放射或超分割放射，放射结束后4～6周施行手术较为理想。

　　(二)术后放射治疗

　　治疗术后是否需要放射，曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题，近年来，较多作者承认术后放疗能够降低局部，区域性复发率，自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗，术后辅助化疗广泛应用，术后放射已不再作为治疗术后的常规治疗，而是选择性地应用。

　　1、适应症

　　(1)单纯乳房切除术后;

　　(2)治疗术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者。

　　(3)治疗术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者。

　　(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)。

　　(5)原发灶位于乳房中央或内侧者作治疗术后，尤其有腋淋巴结转移者。

　　2、放疗原则

　　(1)Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌治疗术或仿治疗术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者，术后不放疗;腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区;原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区。

　　(2)Ⅲ期乳腺癌治疗术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区，根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况，可考虑加或不加胸壁照射。

　　(3)乳腺癌治疗术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射。

　　(4)放疗宜在手术后4～6周内开始，有植皮者可延至8周。

　　(三)放射治疗为主的治疗

　　以往对局部晚期肿瘤，无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的，近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，治疗效果明显提高，目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向治疗性，多数作者认为对原发灶小于3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗，对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。

　　(四)复发，转移灶的放射治疗

　　乳腺癌术后复发是一个不良征兆，但并非毫无希望。

　　适当的局部治疗可以提高生存质量，延长生存期，照射方面，大野照射比小野照射疗效好，应当尽量采用大野照射，对于复发病例，应当使用放射，化疗综合治疗，尤其对于发展迅速的复发病例，乳癌发生远处转移时首先考虑化疗，适当地配合放射可缓解症状，减轻病人痛苦，如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失，对于有胸，腰椎转移的病人，放射可以防止或延迟截瘫的发生。