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肾动脉狭窄

肾动脉狭窄诊治指南

时间: 2013-04-27 13:52   来源: 求医网   编辑: 求医小编

  疾病简介:

  肾动脉狭窄(renal artery stenosis)是由多种病因引起的一种肾血管疾病,临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞,病变血管重新通畅后,高血压可被治愈,肾功能减退可以逆转。临床上患者出现了严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤,或有吸烟史等征象时,应该考虑肾动脉狭窄可能。对高度怀疑者,首先进行筛选检查,确诊则依靠血管造影,并进行肾动脉狭窄的分级,以决定患者是否需要手术治疗。

  【病因及病理生理】

  肾动脉狭窄(renal artery stenosis)常由动脉粥样硬化及纤维肌性发育不全引起,在我国及亚洲,还可由大动脉炎导致。动脉粥样硬化是最常见病因,约占肾动脉狭窄病例的80%,主要见于老年,而后两种病因则主要见于青年人,女性居多。

  肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压(renal vascular hypertension),这是由于肾缺血刺激肾素分泌,体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化,外周血管收缩,水钠潴留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾脏病(ischemic nephropathy),患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。

  【临床表现】

  肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者,常有。肾外系统表现,前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化,后者可出现无脉病。

  (一)肾血管性高血压

  常呈如下特点:血压正常者(特别是年轻女性)出现高血压后即迅速进展;原有高血压的中、老年患者血压近期迅速恶化,舒张压明显升高。重症患者可出现恶性高血压(舒张压超过130mmHg,眼底呈高血压3或4期改变);不应用抗RAAS药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体1(ATlR)拮抗剂(ARB)、β受体阻断剂,高血压常难以控制。此外,约15%的本病患者因血浆醛固酮增多可出现低钾血症。单侧肾动脉狭窄所致肾血管性高血压,若长久不能良好控制,还能引起对侧肾损害(高血压肾硬化症)。

  (二)缺血性肾脏病

  可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退,由于肾小管对缺血敏感,故其功能减退常在先(出现夜尿多,尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现),尔后肾小球功能才受损(患者肾小球滤过率下降,进而血清肌酐增高)。尿改变常轻微(轻度蛋白尿,常<1g/d,少量红细胞及管型)。后期肾脏体积缩小,且两肾大小常不对称(反映两侧肾动脉病变程度不等)。

  另外,部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音(高调、粗糙收缩期或双期杂音)。

  【检查诊断】

  检查方法的选择需要根据患者人群而定

  1. 高危人群 ①严重的高血压(舒张压>120mmhg),强化降压治疗无效或伴有进行性肾功能不全,特别是在吸烟者和有闭塞性动脉疾病者;②快速进展的或恶性高血压(ⅲ或ⅳ级视网膜病变);③高血压伴新近发生的无法解释的血肌酐升高或应用acei引起的可逆性血清肌酐升高;④中至重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致。肾血管性高血压的发病率>15% 。对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查。

  2. 中危人群 ①严重的高血压(舒张压>120mmhg);②常规治疗不奏效的高血压;③<20岁或>50岁的患者突然出现持续中至重度的高血 压;④高血压伴可疑的腹部血管杂音;⑤中度的高血压(舒张压>105mmhg)伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血清肌酐逐渐升高或吸烟者;⑥中至重度的高血压(特别是吸烟者或新近发生的高血压)用acei后血压降至正常者。肾血管性高血压的发病率为5% ~15% 。对于中危人群,一般无创性检查方法。无肾功能损害者,可行卡托普利肾图或螺旋ct血管造影,有明显肾脏病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超声检查。若提示有肾动脉狭窄,则须行血管造影。

  3. 低危人群 包括绝大多数的临界、轻度或中度高血压患者,临床上并无肾血管疾病的线索。其肾血管性高血压的发病率<1%,仅需追踪观察。




“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”

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