肾动脉狭窄性高血压的治疗选择

　　近几年来，关于肾动脉疾病较好治疗方法的争议很多。药物治疗，PTRA或PTRAS，或手术治疗的拥护者们都选择性地引用临床数据支持自己的观点。绝大多数医疗机构只是在病人无法耐受药物，或是高血压很严重或无法控制时才进行肾血管疾病的筛查。

　　肾血管性高血压的主要治疗目标是减少高血压的临床并发症和肾功能衰竭，包括4个主要方面：

　　(1)保持肾功能(Preservation of Renal Function)

　　(2)控制高血压(Control of Hypertesion)

　　(3)改善已经受损的肾功能或延迟肾功能衰竭的发生

　　(4)减少心脑血管事件的发生

　　尽管肾动脉狭窄血管再通治疗与药物治疗相比在血压控制方面并未展现特别的益处。但肾动脉狭窄患者单独使用降压药物意味着肾动脉灌流量的下降促进肾功能的继续恶化。这是由于血流量降低刺激了狭窄后部位肾素和血管紧张素II的释放，出球小动脉收缩以维持GFR。应用血管紧张素转换酶遏制剂(ACEI)或肾上腺素能受体结合剂(ARB)后，出球小动脉扩张，肾脏灌注减少，肾小球静水压及均下降，最终导致血清肌酐水平升高。关于药物治疗肾血管性高血压的其它数据显示，即使血压控制满意，也会出现肾脏变小和肾功能下降的情况[2]。

　　传统肾动脉狭窄性高血压多是由外科进行血运重建手术来完成的。由于PTRA/PTRAS的广泛开展，肾血管疾病的手术率明显下降。手术治疗远期血流恢复良好，但初期死亡率相对高，恢复慢。随着新的，作用更强的抗高血压药物以及经皮血管内技术的出现，有关肾血管疾病手术治疗的很多方面都有所改变[1]。很多临床医生将手术干预的适应证局限于经最强的内科治疗后仍然有严重高血压，或经皮经腔肾动脉血管成形(PTRA)无法治疗或治疗失败的病例。

　　来自介入医学领域内的报告称：肾动脉扩张如果不是优于外科的话，至少在肌纤维增生不良和非开口型动脉粥样硬化性肾动脉狭窄方面和外科手术的效果一样，而开口型肾动脉狭窄血管扩张术后仍然可以进行支撑架的植入。有些外科医生不同意后一种观点，他们强调外科血运重建术后的长期动脉开通率和肾功能的改善要好于肾动脉的介入治疗。但是，考虑到外科手术的并发症和死亡率，以及病人的意愿(compliance)，肾动脉狭窄应首先考虑肾动脉扩张术或支撑架植入术，除非病人有费用方面的考虑。再狭窄的患者可重复PTRA和支撑架内狭窄扩张术，因此专家共识推荐肾动脉狭窄的介入治疗作为一线治疗，必要时才考虑手术治疗。特别是难治性高血压和受累侧肾功能低下的患者，腹腔镜肾切除术死亡率低，恢复迅速，不失为良好的选择。当确定功能已完全丧失，肾切除有助于控制血压。

　　值得注意的是，肾血管病变仅仅是全身血管病变的一部分。肾血管性高血压患者必需实行个体化治疗。即使严重的肾血管疾病患者，病初的数年内，血压和肾功能可完全正常，随后才可出现进展性高血压，降压药无效。介入放射科医生除了需要对适应症范围的肾动脉狭窄进行再通治疗，还需要判断上述病人是否肾动脉狭窄是否进展(In whom will ARVD progress? )、是否肾功能发生变化(In whom will progression impact renal function?)、是否血管再通术有效(Who will respond to revascularization?)，充分认识疾病的发展过程，合理使用药物、选择血管扩张术和支撑架植入术的适当时机，可降低血压，从而控制病情，改善预后。但此非易事，对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，尤其是病变在功能上静止或高血压容易控制的患者进行介入治疗的时机的临床决策，一直因自然病史数据不够而受阻。