肾动脉狭窄的鉴别诊断注意事项

　　患者信息：雷某,女,22岁,服务员。

　　已经造影两次都是在肾门处的一个三叉处狭窄90%,血压一直在180左右,医生不建议用介入手术,采用外科把肾脏切下来,然后划开,然后把狭窄的地方找出来,切除,然后再接上原位,看能不能接起,如果不能接起,在用自己腿上的静脉来代替,再把肾脏放回去,如果肾不能使用了,就只有把肾切除了。

　　医生叫患者先查肾素,甲肾上腺素是正常的,但是肾上腺素太低,小于50,医生在做介入在肾脏的静脉处取血再进行化验,如果肾上腺素还是低的话就没有做手术的必要,说明患者的高血压不是由肾动脉狭窄引起的。

　　1.血管造影：是确诊肾动脉狭窄的单独方法.不同病因的狭窄,造影表现可有一定差异.

　　动脉粥样硬化性狭窄：狭窄多位于肾动脉起始部或近端1/3.粥样斑块狭窄多呈偏心性,较大斑块突入管腔可表现为充盈缺损,狭窄段后可出现梭形扩张.腹主动脉常同时可见迂曲,延长,扩张及狭窄等动脉硬化的表现.

　　肾动脉肌纤维增生症：肾动脉狭窄多位于中或远端1/3,呈长或短段向心性狭窄,常伴有狭窄后扩张,典型者因多发节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现.主动脉或其他动脉无狭窄及扩张等异常表现.

　　多发性大动脉炎：狭窄多位于肾动脉起始段,狭窄段光滑呈管状,常伴有狭窄后扩张,腹主动脉,骼总动脉或胸主动脉同时有狭窄与扩张相间,甚至动脉瘤扩张表现.

　　2.B超表现：作为筛选有无缺血性肾萎缩有一定意义.缺血肾体积小,但形态及内部回声正常.彩超可显示肾动脉狭窄,但因肾动脉较小,常显示不太清楚,容易误诊.

　　3.CT表现：作为筛选检查除清楚显示肾大小及轮廓外，动态增强扫描早期有时可见肾皮质边缘强化，提示有肾缺血后肾包膜侧支循环供血现象。

　　4.MR表现：从冠状和矢状位可显示缺血性肾萎缩的全貌，其内部皮髓质分界清楚，有时可显示狭窄的肾动脉，确诊仍需依靠血管造影。

　　外科手术

　　根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。对双侧肾动脉狭窄患者，采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗，可获得较好的疗效。

　　药物治疗

　　对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者，可长期服用降压药物治疗。本病对一般降压药物反应不佳，可用β-受体阻滞药及钙拮抗药，血管紧张素转换酶遏制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于一定禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压，可考虑用转换酶遏制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI，虽可使狭窄一侧肾血流压减少，GFR下降，但健侧肾血流增加，GFR增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排除明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，但用药期间也应注意肾功改变。