功能性肾衰竭

　　肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)，又称功能性肾衰竭(functional renal failure，FRF)，是慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合征，常伴有难治性腹水。

　　临床表现

　　临床上HRS患者以出现自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低钠血症及氮质血症等为特点，肾组织检查缺乏重要的病理改变。根据病情的进程HRS临床分两型：I型(急进型)：表现为急性进展型肾功能衰竭，常在2周内血清肌酐升高至原水平的2倍至大于221μmmol/L(高于 2.5 mg/L)，或24 h内生肌酐清除率下降50%(低于20 ml/min),常由严重感染、胃肠道出血或大量抽放腹水等因素诱发，该型患者平均生存期少于2周。Ⅱ型(渐进型)：肾功能损害相对较轻，进展较慢，血清肌酐>133μmmol/L或肌酐清除率<40 ml/min，通常见于肝硬化肝功能相对稳定，利尿剂无效的难治性腹水患者。

　　HRS早期肝功能常有异常，伴有腹水，尿量正常或减少，尿比重正常。可无氮质血症(BUN、Cr正常)，血钠低 (< 125mmol/L);尿钠<10mmol/L;对利尿反应差。中期表现为肝功衰竭，腹水难以控制;少尿(<400ml/d)或无尿 (< 100ml/d)，进行性氮质血症，血钠<125mmol/L;尿比重正常或升高，尿钠< 10mmol/L;大剂量利尿剂可使尿量保持正常;晚期患者出现昏迷，血压下降;大剂量利尿剂仍然少尿或无尿。

　　诊断方法

　　主要诊断标准：①慢性或急性肝脏疾病伴有进行性肝功能衰竭和门脉高压;②GFR降低，血肌酐>132.6 μmol/L/(1.5 mg/L)或24h内生肌酐清除率<40 ml/min;③无休克感染、近期或当前使用肾毒性药物、强烈利尿或胃肠道丢失液体等情况;④停利尿剂及输入等渗盐水1.5 L扩容后，肾功能无好转：⑤尿蛋白<500 mg/d，超声检查无尿路梗阻和肾实质损害等。

　　次要诊断标准：①尿量<500 ml/d：②尿钠<10 mmol/L;③尿渗透压>血渗透压;④尿红细胞<50/高倍镜视野;⑤血钠<130 mmol/L。

　　确诊除具备严重肝病肝功能失代偿的标准外，还应具备全部的主要标准，次要标准非确诊必要但可支持诊断，HRS是一个排除性的诊断，要在严重肝病的基础上发生，并需要排除急性肾小管坏死、肾前性氮质血症、原发性肾病等情况。

　　鉴别诊断

　　肝肾综合征与肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、原发性肾病的鉴别诊断见下表。

　　预后

　　该征出现后病情发展较快，患者死亡率高达80%～100%，I型患者80%多在2周内死亡，II型患者平均存活期为1年。故预防及早期诊断、治疗是挽救病人生命提高生存质量的关键。

　　处理原则

　　HRS治疗原则：积极改善肝功能防止肝功能进行性恶化，防治引起肾功能衰竭的诱因，改善肾血流灌注，预防肾功能衰竭。

　　6.1 一般治疗 ①补充足够的热量，适量增加优质蛋白质以维持氮的平衡，保持水电解质平衡，补液控制量出为入，对于存在严重稀释性低钠血症的患者应限制液体入量 (<1 L/d)。②积极治疗肝脏原发病及相关并发症，防治引起肾功能衰竭的原因：如防治上消化道大出血、避免过量利尿、大量抽放腹水、预防感染、慎用肾毒性药物及非甾体类药物等。

　　6.2 扩容治疗

　　扩容治疗能有效增加肾血流量，提高肾小球滤过率，改善肾功能的有效治疗方法。可选用右旋糖酐、白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血或腹水浓缩回输等方法。新鲜冻干血浆600～1000 ml/d或白蛋白30~40 g/d，连续4-5天常能取得较好的效果。扩容治疗常与药物治疗联合应用。但扩容仅对I型肝肾综合征有一定疗效，对Ⅱ型HRS疗效不明。对张力性腹水的患者，可给予穿刺放腹水结合白蛋白输注的办法，每次放腹水3～5 L，同时每升腹水补充白蛋白6~8 g以预防腹水的快速再形成及肝肾综合症的发生。

　　6.3 药物治疗

　　6.3.1 缩血管药物 ①特利加压素：为加压素的衍生物，缩血管作用选择性强。特利加压素0.5 mg/4h，2~3天后逐渐增至1 mg/4h。如果血清肌酐没有明显下降，可增至2 mg/4h。常联合白蛋白治疗。.②甲氧胺福林(midodrine，盐酸米多君，管通)：米多君为为α受体激动剂，可使肝硬化腹水患者体循环血管收缩，改善肾灌注，但对HRS并不改善肾功能。常联合奥曲肽和白蛋白治疗。奥曲肽能选择性收缩内脏血管，降低门脉压力，改善肾脏血流。③去甲肾上腺素：去甲肾上腺素可兴奋α受体,收缩内脏血流，改善肾灌注。平均剂量每分钟0.2μg/kg(0.5～3 mg/h)连续静滴，疗程不超过15天，其改善循环程度与血管加压素类药物类似。值得注意的是其可引起缺血性不良反应(表现为心肌缺血)。

　　2004美国肝病学会就肝硬化腹水的诊疗指南中推荐应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君联合治疗I型HRS，并应尽快行肝移植手术治疗。

　　6.3.2 扩张肾动脉药物 ①多巴胺为选择性肾血管扩张药物，非升压剂量(每分钟1-3μg / kg)可直接兴奋肾小球多巴胺受体，引起肾动脉扩张肾血流轻度增高，尿量增多，但GFR无明显改变，对肝硬化腹水无HRS效果好，但对HRS疗效不确切，并不能改善HRS预后。.②前列腺素类药物如米索前列醇、凯时等，该类药物能改善肾血流，但其疗效不确切，另外，抗利尿激素 (ADH)/AV2型血管加压素受体拮抗剂及阿片样激动剂，以及乙酰半胱氨酸均为试验性药物，还需进一步研究，不推荐使用。

　　6.4 腹水浓缩回输 腹水浓缩回输不但能补充白蛋白、增加血浆胶体渗透压、增加有效循环血量、增加肾血流量，同时还能消除体内过多的钠和水份，因而腹内压力降低，有利于门静脉和肾循环改善。每次腹水2000ml浓缩至300ml左右，每周2次，3～4次为1疗程，是目前消除顽固性腹水的有效手段之一。

　　6.5 血液净化治疗 当HRS患者血清Cr>300μmol/L,动脉血气分析pH<7.20或出现液体容量负荷过度及高钾血症、肺水肿时，应考虑行血液净化。但血液透析并不能改善HRS的转归，一般不提倡，只适用于那些肝脏可以恢复或做肝移植的HRS患者。

　　6.6 手术治疗 ①经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 国外将TIPS用于食道和胃底曲张静脉出血、顽固性腹水、HRS时的肝移植前过渡治疗手段。但2005年美国肝病学会的诊疗指南并不推荐用TIPS治疗 HRS(特别是I型)。因此，TIPS治疗的重要意义也在于延长HRS患者生存期，等待肝脏移植机会。②腹腔-颈静脉分流术 该手术有一定疗效，术后肾功能改善明显，但发热、感染、DIC等并发症较多。③肝移植 肝移植是目前公认治疗HRS唯一有确定持久疗效的疗法。移植成功后肝功能恢复较快，肾功能约在移植后2周内逐渐恢复。远期预后取决于移植肝的存活情况。