心脏瓣膜手术治疗

　　1临床资料

　　1。1一般资料：本组27例，男12例，女15例，年龄15--50岁。其中三瓣膜病变13例，双瓣膜病变12例，单瓣膜病变2例。风心病24例，先心病3例。治疗后术前心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级8例，IV级3例。术前X线检查心胸比率0。45--0。95，其中心胸比率0。66者8例。超声心动图检查：LVEDD32--102mm，〉7Omm者3例;EFO。38--078，>0。5者6例;FS0。19--0。46，<0。3者14例。心源性恶液质2例。

　　1。2围手术期处理：入院后根据病人心功能分级指导练习深呼吸、闭气、咳嗽等以改善心肺功能。每日刷牙4次、饭后漱口，早晚消毒液含漱。给予强心、利尿、扩血管药物治疗和改善营养，必要时辅以胃肠内营养支持(TEN)和/或静脉内营养(TPN)。入院后和手术前各静滴1--2周极化液(GIK液，含硫酸镁2。5/250--500ml/d)。口服地高锌0。125--0。25mg/d和利尿剂，注意加服醛固酮拮抗剂，维持电解质平衡，特别注意补钾。对食欲差、肝大、腹水等吸收困难患者可注射给药。口服巯甲丙脯酸或开搏通，必要时加服消心痛。从小剂量开始。心功能<Ⅲ--IV级或治疗无效者术前静滴多巴胶+硝普纳一周。每日吸氧1--2h。术前静滴维生素20--4Omg/d，连续3--5天。

　　进入手术室安慰精神紧张的患者，吸氧等，快速平稳的气管插管，充分供氧，使氧饱和度在96%以上。术中注意良好的心肌保护，氧合机血停跳液主动脉根部灌注，同时替换主动脉瓣时加用冠状静脉窦逆行灌注。心包内局部冰泥降温。经右房--房间隔切口暴露MV，尽量保留瓣下结构，2--Oprolene线连续缝合置入机械瓣。对扩大的三尖瓣环常规进行DeVega环缩。主动脉瓣替换采用间断褥式带垫片缝合置入人工瓣。出手术室标准：循环稳定;ACT基本正常;氧饱和度96%以上;血钾正常;体存〈1Oml/kg;Hb>100g/L。

　　2结果二尖瓣、主动脉瓣双瓣替换(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例，二尖瓣替换(MVR)+TVP8例，DVR2例，主动脉瓣替换(AVR)+TVP2例，AVR2例。总死亡率18。5%(5/27)。早期死亡率11%(3/27)，晚期死亡率7%(2/27)，分别死于术后36、70天，均为心内感染合并心衰死亡。

　　3讨论3。1早期死亡病例资料：共3例，其中1例脑栓塞治疗后再次脑出血死于术后第6夭。另2例为不能脱离体外循环而死于低心排。该2例均为心源性恶液质，其心功能分别为Ⅲ、IV级;心胸比率为0。66、0。95;LVEDD48mm、62mm;ESD35、33mm;EF值0。61、0。78;FS值0。32、0。46。诊断标准：目前尚无统一标准，参考有关报道，我们执行如下标准：①全心扩大，心胸比率>0。7者;②左心室扩大，EDD>70mm，ESD〉55mm者;③小左室，EDD<40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV级治疗后不能恢复至Ⅱ级者;⑤MS闭式扩张等心脏手术后再次手术者;⑤瓣膜病变合并心内膜炎者;⑦发生一次以上脑栓塞者;③合并多脏器功能障碍者;⑨心源性恶液质;⑩多瓣膜损害者。符合以上1、2、4、6、8、9、10其中一项者，余具备两项以上者可诊断重症心脏瓣膜病。重症心脏瓣膜病由于瓣膜病变的存在与发展，心脏处于高度超负荷、超耗能和心肌细胞大批衰竭、死亡状态，有些变化属于不可逆状态，故死亡率较高。国内报告9--13。8%。有报告早期开展瓣膜外科的总死亡率达17。8%。本组早期死亡率11%(3/27)，晚期死亡率7%(2/27)，接近国内水平。本组死亡5例均为三瓣膜受损，行DVR+TVP者，死亡率与多瓣膜损害成正相关。早期不能脱机死亡2例均为心源性恶液质，术前心功能Ⅲ--IV级，内科治疗效果不明显，此类病人是否手术虽然意见尚不统一，我们认为手术应极为慎重或延长术前准备时间，确实治疗无效者应放弃手术。但对先心重症瓣膜病手术应持积极态度，本组3例均获治愈。其中1例，男32岁，先心主动脉瓣关闭不全，术前心功能Ⅲ--IV级，心胸比率0。78，LVEDD102mm，LVESD82mm，EF38%，FS23%。行AVR，手术顺利，术后半年恢复轻工作，术后4年生活工作完全正常。对此类重症病人如果病人及家属坚决要求手术不应拒绝，但应做好工作，以减少医疗纠纷。

　　3。2死亡相关因素分析：本组心胸比率〈0。65者19例，>0。66者8例，〉0。70者5例，低心排死亡2例分别为0。66、0。95，死亡与心胸比率成正相关。LVEDD>45mm者6例，46--55mm者12例，56--70mm者6例，70mm以上者3例，低心排死亡2例分别为48、70mm，死亡率与左心室扩大程度有关，特别是风心病人。EF值<0。5者6例，0。51--0。6者8例，0。61以上者9例，未报者4例。死亡2例为0。61、0。78。EF值小于0。5者仅1例，术后70天死于心内感染，EF值0。49，本组死亡似与EF值无关。FS值〈0。3者14例，0。31--0。35者5例，0。35以上6例，未报告2例。死亡病例FS值均在0。3以上，本组死亡与FS值无关。

　　3。3死亡原因和降低死亡率的预防措施：报告心瓣膜病术后死亡原因依次为低心排综合征、恶性室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症、肾衰、左室破裂、瓣膜血栓、多脏器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障碍、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感染、术后出血与纵隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞及体外循环意外等，第一位死因为低心输出量综合征。本组2例死因为低心输出量综合征，2例人工瓣心内膜炎，1例脑栓塞后再出血。与文献报告大体相符。我们体会以下措施可降低死亡率：①围手术期综合治疗，特别是强心、利尿、扩血管药物治疗和营养支持。前三条已为心外科医生接受并重视。营养支持尚未被普遍接受。有人统计住院病人有2/3存在营养不良。外科基础告知营养支持可改善病人一般状态，改善脏器功能，提高心肌收缩力，提高免疫力和手术耐受性。术后早期营养支持可降低低心输出量综合征发生和严重程度。提前出ICU和康复。②重视围手术期心肌保护。围术期综合治疗、快速平稳(气管内)插管、平稳转机和术中心肌保护都是心肌保护的重要内容。氧合机血停跳液持续或/和间断灌注法值得推荐。③尽量保留MV瓣下结构，可维持术后心脏活动时的正常几何图形，防止左心室过度舒张和加强其收缩力，减轻或/和预防低心排发生。④环缩扩大的三尖瓣环(即使轻度关闭不全亦应积极处理)，对术后心肺功能的恢复至关重要。⑤对术前、麻醉后心率慢者，术终常规放置心外膜临时起搏。⑤稳定、协调的专业班子(外科、麻醉、灌注、监护)。⑦良好的设备。