臂丛神经损伤的诊断和治疗

　　1、神经和肌肉功能检查应注意：

　　(1)周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和保存肢体。

　　(2)向患者说明检查的目的，意义和要求，以求得到患者的配合。

　　(3)患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。

　　(4)检查时既要有重点，又要全面，并应有步骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说，客观的判断检查的结果。

　　(5)了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况。

　　(6)检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。

　　(7)检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象。

　　(8)检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。

　　(9)检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。

　　2、神经营养性检查

　　周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象。

　　(1)皮肤在早期干燥，脱屑;晚期则变薄而光滑细腻。

　　(2)患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现。

　　(3)皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶因无感觉而被烧伤。

　　(4)皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能检查方法如下：[1] 用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感;[2] 强光(100W)检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚。[3] 茚三酮(ninhydrin)试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图。检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。

　　(5)指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。

　　3、感觉障碍检查

　　检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。

　　(1)感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。

　　(2)触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以考验。

　　(3)温度觉用盛满冷(5-10℃)，热(40-45 ℃ )水的两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试管的水温。

　　(4)实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。

　　(5)两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度。主要测试各指末节掌侧(指腹)皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止。上述为静止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm。

　　(6)拾物试验检查手的感觉和运动功能。患者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿皮球等。

　　(7)感觉功能评定标准：S0：神经支配区内感觉丧失;S1：神经支配区内有深部感觉(关节定位觉);S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉;S2+：存在痛觉过敏现象;S3：痛觉恢复，过敏消失;S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳;15 mm以内为良;〉15mm为差。

　　(8)还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配。

　　4、神经干叩击试验(Tinel征)

　　用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂;若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生遇到障碍。

　　神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处。

　　此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生。