关于手外伤诊治流程介绍

　　关于手外伤诊治流程介绍

　　双手是日常生活和工作中最常用到的一个器官，由于手部在多数情况下没有太多的保护，而又需要不断地接触各种工具和物件，在外伤(如摔倒或撞击)时，其反射性地扶持、支撑，也使得它成为全身最易受伤的一个部分。也正是因为双手的重要性，如何正确地处理手部的外伤，使其得到更快、更完全的功能和外观的恢复，也就成为广大患者和手外科医生所共同关注的问题。

关于手外伤诊治流程介绍

　　手外伤原因

　　1、电子设备诱损伤。目前，各种电子产品充斥在我们生活中，因此由各种电子设备引起的损伤也多了起来。这主要是因为人们过度使用或不正确使用手机、电脑等带来的。最高发疾病：鼠标手、腱鞘炎。

　　这类损伤中，比较常见的有鼠标手，就是过度使用鼠标造成的。腱鞘炎的发生则要“归功”于手机，是因使用大拇指发短信过于频繁引起的。无论是鼠标手还是腱鞘炎，往往都会出现局部肿胀、麻木、肌肉萎缩的症状，因此不得不手术治疗。

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　　2、运动引发的手外伤。目前，随着人们生活水平的不断提高，运动、健身的概念早就已经深入人心了，但因运动过度、姿势不当或是发生意外等引起的伤害，也呈现出越来越多的趋势。最高发疾病：“网球肘”、腕扭伤。“网球肘”是因为在运动中，肌肉不断受到刺激所引起的，以前多是出现在运动员身上，但现在普通人发生几率也越来越高。此外，在运动中不慎扭伤腕关节的也比较常见，成了高发运动伤。

　　3、意外事故造成的手外伤。因意外事故造成手部受伤的，主要是儿童、青少年，由于社会、人生经验不足，面对危险时不知回避，从而发生意外事故的几率最高。

　　急救措施

　　一、急救原则

　　必须及时予以处理，一般情况下，开放性损伤应争取在伤后6-8小时内关闭伤口，这样，才能在很大程度上减少术后感染的发生。

　　二、急救方式

　　1.在出现开放性手部外伤时，应及时就近送到医院进行治疗，并常规注射破伤风抗毒素。

　　2.在送医的过程中，如果出现较严重的出血，可行局部按压，或者在上臂用皮带或皮筋进行环扎止血，但如果采用这一方法止血，一定要注意在每环扎1小时左右时，要松开皮带或皮筋10-15分钟，否则会导致整个肢体的坏死。

　　3.如果损伤导致肢体的骨折建议在搬运之前进行简单的固定，可就近取材，用木板、铁棍或较硬的书刊、杂志均可，这样，可以避免在搬运的过程中骨折断端二次损伤周围的神经、血管、肌腱等软组织。[page]

　　4.如果出现了肢体或指头的离断伤建议将断肢或断指用塑料袋包好，置于低温保温桶中保存，并与病人一起送到医院，切忌冷冻保存残肢或将残肢直接置于冰水中

　　早期伤情评估

　　由于手部的结构非常精巧而复杂，所以，损伤后如何准确地判断伤情就显得非常重要。在手外伤中，皮肤往往是最先受累的组织，其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节。

　　1. 皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的，几乎无法很好地缝合修复。而大面积的皮肤剥脱伤又常常难以判断剥脱的皮肤是否还残存血运，回植后是否会出现坏死。即使是皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心，如果是被切肉的刀划伤，由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质，使得伤口非常容易感染和不愈合，同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口。

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　　2. 神经损伤的判断：包括临床表现及检查，如果出现以下症状就要高度怀疑是否伤及了神经。①感觉功能障碍 正中神经损伤早期出现桡侧三个半手指，即拇示中指及环指桡侧半均有明显感觉障碍，过一段时间后，仅有示中指末节皮肤感觉丧失，这两个手指感觉区即正中神经单一支配区。尺神经损伤后，开始即尺侧一个半手指感觉障碍，后仅有小指末节皮肤感觉障碍，即尺神经单一支配区。桡神经单一支配区在虎口背侧。②主动被动功能障碍，如肘关节以上的桡神经损伤，，所有伸腕伸指伸拇肌均瘫痪，出现垂腕垂指垂拇。还有尺神经及正中神经损伤，不同部位损伤均会出现相应临床症状。手外伤中，神经损伤主要表现为触痛觉的减退或者消失。

　　3. 血管损伤的判断：在开放性损伤中，出血是在所难免的，但是，如果出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，或在其近心端上止血带止血，否则，患者有可能会很快因为失血而休克，甚至危及生命。另外，如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合血管、重建血液循环则肢体不能得以保全，此时，应将患者直接送至有手外科专科的医院救治，以免因为反复转院而耽误了治疗。

　　4. 肌肉、肌腱损伤的判断：肌腱损伤患者，由于活动时常造成疼痛而不配合医师检查，特别是儿童及婴幼儿，易造成漏诊误诊，所以儿童损伤尤其要仔细耐心检查。屈肌腱损伤检查：当一个手指的浅深屈肌腱均断裂时，可发现该手指处于伸直位，手指不能主动屈曲。单纯指深屈肌腱断裂，受伤指远指间关节不能主动屈曲，可以伸直位固定中节指骨，检查末节有无主动屈曲。单纯指浅屈肌腱断裂，手指主动屈曲一般无明显异常，但可以固定相邻指于完全伸直位，健指深屈肌处于拉伸的紧张状态，在主动屈曲伤指，可以发现，伤指此时不能主动屈曲近指间关节。

　　5. 骨、关节损伤的判断：如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动，或者局部的明显肿胀和压痛，都提示有骨、关节损伤的可能性，此时，应拍片明确损伤的严重程度。在手部拍片时要注意不要仅拍全手的正位片和斜位片，而应针对某一个具体的手指或关节拍摄正位、侧位和斜位片。这样，才不至于导致漏诊。

　　麻醉选择

　　大多数综合性医院对于手外伤都不太重视，往往在急诊手术室进行简单地局部麻醉就进行手术，但是，由于局部麻醉的镇痛效果不佳，而且麻醉范围较小，这样不利于彻底清创和全面地进行损伤探查，非常容易导致清创不彻底或漏诊、漏治。

　　一般而言，推荐对于手外伤选择臂丛神经阻滞麻醉，这样麻醉可以基本覆盖整个上肢，也便于使用气压止血带，不仅可以减少手术过程中的出血，而且也可以使手术野更加干净，有利于提高手术效率。

　　当然，如果只是指端的损伤，且不考虑进行其他的皮瓣转位手术，也可进行指根麻醉结合使用指根止血带。目前比较流行的指根麻醉是进行屈指肌腱鞘内注射麻醉，这种麻醉的优点是只注射一针即可达到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。

　　如果存在多个肢体的损伤，或者计划实施其他部位的皮瓣或组织瓣转位手术，或者患者是小儿，不能配合麻醉，则可以考虑实施全身麻醉。

　　急诊清创

　　开放性伤口的急诊清创是至关重要的，清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合，是否会出现感染。清创时，应尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理，然后，反复用生理盐水、双氧水以及碘伏冲洗创面，冲洗后，如有必要还需二次清创，直至创面清洁、新鲜为止。

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　　既往的手外科教科书非常强调彻底清创，即将所有污染的组织都予以清除，清创彻底后，再对一些重要组织进行重建。但是，对于很多重要组织(如神经、主干动脉等)，一旦去除后其重建的效果都可能不尽如人意，加之现代抗生素技术的进步，使得大夫可以在某些情况下进行有限的清创，保留一些被轻度污染的重要组织，或仅剥离其污染的外膜组织，通过对局部污染组织的病原学培养和药敏实验，再辅以局部或全身使用抗菌素，来尽量保全患肢的功能。

　　对于污染严重、伤口开放时间较长的病例，应考虑是否存在产气荚膜杆菌感染的可能性，所以，在手术前要进行伤口渗液的涂片检查，检查是否存在革兰氏阳性粗大杆菌或荚膜的存在，如果疑似产气荚膜杆菌感染，应在单独隔离的手术间进行手术，手术伤口不宜一期关闭(或者在清创后反复涂片确认再无粗大杆菌或芽孢时，方可关闭伤口)，术后如有条件，可辅助进行高压氧治疗。