糖尿病足是可以不截肢的

　　一、为什么糖尿病患者截肢率高

　　(1)不得不承认糖尿病足部并发症是一个严重的全球性公共健康问题。在临床上的确难治，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的截肢率总是很高的。(2)在治疗糖尿病足的问题上我们仍然延续过去的传统观念，认为糖尿病足是不容易治愈的，与其越治越烂还不如快刀斩乱麻，截肢反而可以节约时间及资金。我刚去学习时也有这样的想法，看到那么多的患者住院治疗好几个月，花费那么多的钱，值得吗?不就是一个足吗?后来慢慢的我明白了，从我们健康人的方面来说，我们永远也不会体会到失去足对我们的意义，就像空气与水一样，我们平时根本感觉不到它们的重要性，但是没有空气与水我们还能干吗?只要从患者的角度来思考问题，我们立刻就会明白足对他们的重要性，迄今为止糖尿病是不可以治愈的，而且随着病期的延长，并发症的增多，他们的花费在不断的增加，负担越来越重，这对个人乃至家庭一定是一种压力，尤其对我们这样的发展国内家而言，医疗保障又不健全，如果在年老的时候他们又失去了足，不能自由行走，可以想见他们的痛苦，这绝不是一个简单的问题。(3)只要发现患有糖尿病足，不管是患者还是周围的人们想到的就是截肢，患者只要想到进了医院就相当于选择了截肢，他们中的大部分首先就是逃避，拒绝进医院，直到糖尿病足发展到一定时候时，也许是求生的愿望，或者他们被迫送进了医院，因为较好的时机已经失去，他们中的大部分就这样截肢了。有些甚至就此失去了生命。在不长的时间中我就遇到了两例这样的患者。除了糖尿病足外，他们的身体条件是相当好的，非常惋惜，他们本来可以好好的活着，但最后却永远的走了。(4)最关键的问题是糖尿病足的治疗方法还远没有普及，我也就是到北京空军总医院进修后才知道有那么多的患者是可以治好的，哪怕患者的足最后看起来非常难看，但只要能走路就是一种成功。我进修回来治好了几例相当严重的糖尿病足后，连我们科的护士再看到这样的患者后都会满有信心的告诉他们：“你的足是可以保住的”。

　　二、糖尿病足的危害怎么说都不为过

　　糖尿病足患者的截肢率还在增加。在全世界服务内，医疗系统--不论来自社会还是个人—在处理糖尿病足并发症这一严重问题上还没有取得成功。众多的糖尿病足患者的悲剧并不是由于意外的伤害，通常是由于忽视和漠不关心造成的，结果延误了患者早期发现问题并治疗，阻碍了专业医护人员组织迅速而有效的治疗。其次几乎在病变的每个阶段都有预警信号，如果能早期发现则能阻止悲剧的发生。然而，由于在农村缺乏有效的医疗条件，患者经常不能得到及时的帮助以保住他们的脚。

　　糖尿病患者在现实生活中经常缺少亲人的关心，属于“受歧视的人”。在很多地方他们是令人反感和厌恶的，被认为是肮脏、有异味、不清洁的。这些糖尿病足患者通常因长期占着医院的病床而不受欢迎。

　　同样，糖尿病足患者常被缺乏经验的医护人员看做是“没什么用的患者”。他们不能照顾自己，不能直接对自己的问题负责。可悲的是，在世界上的许多地方，糖尿病患者不能得到良好的足部护理，或者这种护理的费用需要患者自己支付。据国外报道，有这样一件悲惨事件，一名有难治性神经性溃疡的糖尿病男性患者，因为无法支付医疗费用在铁路上通过驶过的火车截除了自己的大腿。

　　热而，截肢并不是不可避免的。

　　三、糖尿病足是怎么样形成的

　　我常常在想，为什么那么多的疾病，比如，高血压、冠心病或脑梗塞，唯独把糖尿病患者的足部损伤叫做糖尿病足?而没有叫高血压足、冠心病足或脑梗塞足?一定是糖尿病足有它与众不同的地方。是的，糖尿病患者一般最先出现的并发症就是周围神经病变，比如患者感觉下肢有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。那提示已经有周围神经病变的早期症状。随着病情进展，患者运动神经、感觉神经及自主神经损伤，足部一旦失去神经的保护作用就容易受到伤害，或者损伤已经有了，患者却感觉不到，直到非常严重。糖尿病患者的下肢血管容易发生大血管病变、微血管病变和微循环障碍，导致血管腔狭窄，甚至堵塞，使足部血液供应阻断，机体需要的氧及营养物质不容易到达足部，结果足部微小的损伤也不容易愈合，反而向足深部溃烂。感染使足部的损伤雪上加霜，因此严重的糖尿病足都是糖尿病下肢周围神经病变、下肢血管病变和感染互相作用的结果。

　　可以这样说，几乎每一位糖尿病足患者都有糖尿病周围神经病变，周围神经病变包括运动神经病变、感觉神经病变和自主神经病变。由于糖尿病患者运动神经损伤，足部的伸肌和屈肌之间不平衡，常造成足底跖部脂肪垫及跖骨头下陷，甚至形成“弓形足”或“鸡爪趾”畸形。由于足部肌肉萎缩，足的正常姿势和弹性丧失，行走时跖部忍受较重的压力，正常保护跖骨头的脂肪垫被足趾的半脱位拉向前方，在跖趾关节处足趾的背屈和趾间关节的弯曲，形成典型的爪形趾，行走时负重在较小的面积上，该处软垫保护较差，因此很容易受到损伤，导致坏疽。下肢自主神经受损伤后，肢端皮肤少汗或无汗，患者足部皮肤干裂，很容易受细菌感染引起溃疡，蜂窝织炎，深部脓肿。另外自主神经可控制皮肤微血流，对周围温度改变的自主神经介导的生理效应是通过保温或散热来调节，当自主神经受损伤，导致皮肤血流增加尤其是下垂部的皮肤血流灌注量增加，可导致下肢皮肤水肿或萎缩，而发生坏疽。感觉异常主要包括麻木、疼痛、灼热或组织放射性疼痛，足部感觉障碍或消失，常导致穿通性神经性溃疡。足部感觉迟钝，外伤后常无痛觉，病人不知道受伤，或已知道受伤但无疼痛之苦而疏忽大意，被细菌感染发展为严重肢端坏疽。

　　糖尿病患者局部感染多为继发性。局部感染的原因很多，既有局部原因，也有全身因素。如皮肤损伤，高危足，伤口内异物存留，死腔，引流不畅等。全身因素，常与代谢紊乱，血管、神经病变，营养不良，机体免疫功能和抵抗力下降等有关。全身或局部有适合细菌生长繁殖的条件，细菌才能生存。由于细菌毒素或其破坏的坏死组织所产生的毒性产物，可引起局部或全身一系列病理生理变化。

　　四、糖尿病足的主要症状是什么呢?

　　糖尿病足的主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇性跛行，下肢休息痛和足部坏疽。病变早期时表现为抬高下肢时足部皮肤苍白，足背发凉，足背动脉搏动减弱以至消失，间歇性跛行，进而干脆不能行走，行走时疼痛难忍，以后又出现休息时也疼痛，严重时患者可因疼痛难忍而彻夜难眠。病情再进一步发展，下肢特别是脚上可出现坏疽，创口经久不愈，坏疽可分为湿性、干性和混和性三种，坏疽严重者不得不接受截肢而致残。

　　糖尿病足的临床表现有哪些?①皮肤瘙痒，干燥，无汗。毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着。肢端凉，或浮肿或干燥。②肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或麻木，脚踩棉花感。可有鸭步，间歇跛行、休息痛，下蹲起立困难。③肢端肌肉营养不良，萎缩，张力差，易出现韧带损伤、骨质破坏、病理性骨折。④可出现弓形足，棰状趾，鸡抓趾，夏科关节等。⑤肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音，反射减弱或消失。⑥肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死。

　　五、糖尿病足的治疗

　　(1)一般治疗 ①支持对症治疗，包括限制活动，急性炎症早期使患肢足跟抬高足尖处于低位以利于坏死组织向外排出，恢复期可抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。②严格控制血糖，将血糖控制在正常范围或接近正常范围，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。③创面处理：在全身综合治疗的基础上，彻底清创，通畅引流。尽可能扩大创面或者行足底多处切开引流。如果创面水肿，渗出液较多，用高渗盐水外敷。④加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。(2)抗感染 糖尿病足感染后的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后尽早取病灶分泌物进行细菌培养，在抗生素的使用上可先根据坏疽的局部情况(气味，分泌物性状，局部组织的颜色等)初步选用抗生素。分泌物有浓烈的粪臭味，坏死组织呈灰白色者，多为大肠杆菌感染;分泌物呈蓝绿色者多为绿脓杆菌感染;患足局部红肿明显，分泌物略带浅粉红色可能是金黄色葡萄球菌或链球菌感染。待培养结果后改用有效抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。临床实践证明，由于糖尿病肢端坏疽的大、小血管病变及微循环动-静脉短路的存在，全身使用抗生素难以在坏疽局部达到有效浓度，因此局部用抗生素可以弥补这个缺陷。在治疗过程中，不能只根据一次的细菌培养和药物敏感试验的结果指导临床用药，应分阶段多次进行细菌培养和药物敏感试验，有的放矢地合理使用抗生素。(3)缺血性足溃疡的治疗 ①对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者，可采用内科保守治疗，使用扩血管药物如前列腺素E、654-2及活血化瘀中药等。②对于血管病变严重者，尤其踝/肱指数低至0.5，在保守治疗的基础上，应行血管血管重建术。③ 高压氧治疗(HBD) :高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合作用。

　　(3)神经性足溃疡的治疗 ①改变足部异常应力 90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。处理关键是减轻原发病造成的压力，理论上神经性溃疡应通过休息和避免压力来治疗。在实际生活中完全脱离负重是很难达到的。基于此建议在走动方法上采取机械控制。最有效的分散足底压力的方法是应用石膏支具。也可以用加有软垫的鞋替代。其他方法还包括使用拐杖、轮椅等。②营养神经 可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。③覆盖敷料 敷料可防止伤口进一步受损，减少感染的危险，保持伤口愈合，理想的环境。可选择抗生素稀释液、维生素混合液、贝复济温敷。

　　六、如何预防糖尿病足的发生?

　　首先，每天检查你的双脚。　许多糖尿病足都起因于足部的外伤，如果伤口出现感染或久染不愈合的症状，应及时就诊，进行专业的处理。平时生活中，如果下肢出现水疱、割伤、发红、变硬、破溃、局部发热、局部发凉等症状，患者应立即告知医务人员。

　　再者，注意足部的保养。(1)坚持每天用温水泡脚，温度应低于37度，并适当用双脚按摩互搓，促进足底血液循环。(2)洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。 (3)脚上长了鸡眼、老茧或尤子，千万不要自己处理，一定要去医院找医生处理。(4)不要光脚走路，以防被地面的异物刺伤。(5)尽量选择棉布袜，袜边不要太紧，避免袜口勒出印痕 (6)天气冷时，不要使用热水袋或热水瓶暖脚，以防烫伤。可用厚袜及毛毯保温。(7)避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部运动受到限制，对于运动，要穿运动鞋。(8)保持鞋内卫生，勤洗鞋底和袜子。 (9)保持鞋内干燥，积极预防脚气。(10)对于干燥的皮肤，应该使用润滑剂或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。(11)一定不能用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。(12)戒烟，以防止由此引起血管痉挛而加重组织缺血缺氧。

　　七、糖尿病足关怀的进步

　　糖尿病足正成为研究的热点，在国外糖尿病足恶化的原因及患者获得帮助的途径已经得到深入研究。在所有糖尿病并发症中，糖尿病足也许是最容易预防和治疗的。糖尿病足门诊的工作正在世界各地展开。在各种不同条件下，已明确地显示出当仔细而热情的临床医生组织一种多学科的糖尿病足服务时，糖尿病足患者的预后可以得到改善。采用灵活的手段，许多问题都迎刃而解。有时候，现实生活中的成功干预并不依赖于科技设备及巨大的财政支持。有些看似难以克服的问题通常是可以克服的。希望我们国家在糖尿病足的治疗方面也有长足的进步。