痛风诊治指南

　　疾病简介：

　　痛风(gout)是人体嘌呤代谢异常所致的一组综合征，高尿酸血症(hyperuricemia)是其病变发展中的一个阶段。根据发病原因，可分为原发性痛风(primary gout)和继发性痛风(secondary gout)两种类型。

　　【病因与发病机制】

　　1.原发性痛风

　　(1)遗传因素：临床所见，痛风有明显的家族遗传倾向，痛风患者亲属合并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。痛风与其他具有遗传倾向的代谢性疾病(肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等)关系密切。已查明导致尿酸生成过多的嘌呤代谢中引起酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。如次黄嘌呤-鸟类嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)基因68位鸟嘌呤(G)转为胸腺嘧啶(T)的点突变，使该酶活性降低30%，引起遗传性痛风。

　　(2)环境因素：暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过多是痛风性关节炎急性发作的常见原因。社会经济状况的改善，肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加，也使痛风的患病率增加。

　　2.继发性痛风

　　(1)引起体内尿酸生成过多的病因：血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤进展期，尤其是化疗后，真性红细胞增多症等;其他系统恶性肿瘤化疗后，严重外伤、挤压伤、大手术后。

　　(2)引起肾脏尿酸排出减少的病因：重症高血压、子痫致肾血流量减少，影响尿酸的滤过;任何原因引起的肾功能衰竭;先天性肾小管功能异常，范可综合征，巴特综合征等;影响肾小管分泌尿酸的代谢异常，如乙醇中毒，饥饿过度，酮症酸中毒，乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多遏制肾小管尿酸的分泌;一些药物可引起高尿酸血症，如乙胺丁醇。

　　(3)影响血液尿酸浓度变化的因素：长期用利尿剂治疗、重度肾前性脱水，使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。

　　【病理】

　　嘌呤代谢中，经鸟粪嘌呤和次黄嘌呤转换生成黄嘌呤，再经黄嘌呤氧化酶转变为尿酸;尿酸在尿酸酶的作用下进一步代谢，终产物为氨和二氧化碳。人类因无尿酸酶存在，故体内尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体尿酸主要由内源性组织核蛋白、核酸分解而来，次要来源于含嘌呤成分的食物。一个正常人，在低嘌呤低蛋白膳食条件下，每天产生500~l000mg尿酸。尿酸的排出主要经过肾脏，血清尿酸经肾小球滤出，在近曲小管几乎全部被吸收，再由远曲小管主动分泌一部分尿酸随尿排出体外，约占人体尿酸排出量的3/4。另约1/4经肠道排出，因肠道内有很多含有尿酸酶的细菌生长，可分解尿酸为氨和二氧化碳排出体外。国内健康人血尿酸平均值在男性为268~488/μmol/L，女性为178~387 μmol/L，高于500 μmol/L为高尿酸血症，尿中每日尿酸排出≥3600 μmol/L(≥600mg/d)为高尿酸尿。

　　任何原因引起体内组织细胞核酸分解、释放过多或摄入含嘌呤食物过多造成尿酸生成过量，亦或因肾脏病变及影响肾血流量或遏制肾小管尿酸分泌等因素使尿酸排出受限，均可导致高尿酸血症。血中尿酸沉积在关节软骨、韧带、滑膜、皮下软组织、肾脏中，可引起组织的炎性反应和异物反应，尿酸在肾脏、皮下软组织沉积可形成痛风结石，影响组织结构改变和脏器的生理功能。痛风早期无明显的病理解剖学变化，晚期病变以痛风石的沉积和受累组织的破坏以致变性坏死为特征。痛风石在多关节的沉积甚至破溃继发细菌感染导致截指(趾)、截肢是痛风致残的主要原因。尿酸中肾小管周边及肾间质沉积引起的痛风性肾病导致肾功能衰竭，常为痛风威胁生命的严重并发症。

　　【诊断要点】

　　临床表现

　　1.原发性痛风　　有明显的家族遗传倾向，好发于中老年人，初发病时年龄可自十几岁到80岁，发病高峰为30~50岁，约95%为男性，5%女性常为绝经期后发病。根据病情进展特征，痛风可分为4个临床阶段。

　　①无症状性高尿酸血症(asymptomatic　hyperuricemia)：高尿酸血症的发生常十分隐袭，初期为间断出现，逐渐呈持续性，无临床症状，多于体检或因其他病就诊时无意发现，由此阶段转为痛风性关节炎的期间有多长难以估测，有的患者数十年一直停留在此阶段而不发展，也有患者直接转为痛风性肾病。天津医科大学总医院对40~93岁1416名干部和知识分子进行血尿酸测定，检出高尿酸血症213人(15.04%)，男女检出率无差异，其中仅2名男性有痛风症状。

　　②急性痛风性关节炎(acute　gouty　ar-thritis)：此为痛风有有特征且多见的症状，起病急骤，在数小时之内受累关节即可出现明显的红肿、热痛，常于夜间发作，因关节剧痛而醒，关节局部因疼痛不能触摸，甚至不能盖床单，活动受限。以足部第一跖趾为较好发部位，其次为手足的其他小关节、踝、膝、腕、肘、肩关节。初期多为单关节病变，两侧交替发生，后期可为多关节病变同时或先后出现。暴饮暴食、饮酒过量、劳累、感染、外伤、手术、创伤、关节周围受压，鞋履不适等均可为诱发因素。急性发作症状多持续周余，然后逐渐缓解。关节局部红肿消退后，可有皮肤发痒，脱皮、色素沉着。发作期全身症状可有发热、乏力、脉率加快、头痛等。服用秋水仙碱可使受累关节的红肿、热痛很快减轻。

　　③痛风间歇期(intercritical　　gout)：痛风间歇期是指2次急性痛风性关节炎发作的间期，时间长短各异，短则数周，长则数十年，偶尔一些患者第1次急性关节炎后再无发作，多数为由长至短。间歇期病情相对平稳，多无临床症状，亦称为静止状态。部分患者可有原受累关节活动后不适，休息后可缓解。仍可有高尿酸血症，受饮食及治疗情况影响，血尿酸水平不稳定。

　　④慢性砂砾性痛风(chronic　tophaceousgout)：长期高尿酸血症未能纠正，尿酸盐结晶可广泛沉积于关节软骨、滑膜、韧带、皮下、肾脏，逐渐形成尿酸盐结石，重则影响沉积组织的生理功能，主要见于下述3种情况。其中部分已形成的结石尿酸得到控制后，尚能消融，缩小，甚至完全消失，此为痛风性结石较为特殊的转归。

　　皮下痛风石结节：由尿酸盐结晶沉积于皮下形成，好发于耳轮、关节周边(趾、指间关节，膝关节，肘关节，腕关节等)，结节大小不等，芝麻大小至1~2cm大结节，边界不规则，质硬、表浅部位呈黄白色与周边组织界限分明的结节，无触痛，但如合并细菌感染可有周边组织红肿、压痛，多有破溃口。针刺取出结石成分或破溃分泌物镜检为尿酸盐结晶。

　　慢性痛风性关节炎，反复多次急性关节炎发作引起的关节组织纤维化及痛风石在关节软骨、滑膜、韧带的沉积，使病变关节逐渐破坏变形，失去运动功能。趾、指间关节、踝、膝、腕关节易受累。

　　慢性痛风性肾病和肾结石：尿酸盐结晶在肾脏的沉积有2种型式，包括尿酸分泌排泄不足引起的肾小管外尿酸盐沉积(髓质间质，肾小管内尿酸浓度正常)及肾小管内尿酸浓度过高不能及时排出而滞留的肾小管内尿酸盐沉积，慢性尿酸性肾病可在这两种尿酸肾内沉积形式的病变基础上发生，多数继反复发作的急性痛风性关节炎之后，少数可在仅有长期高尿酸血症的基础上发生;另有个案报道，从无高尿酸血症但罹患痛风性肾病的病历。患者可表现为逐渐加重的夜尿增多，乏力、腰背酸痛等非特异性症状，后期进入肾病综合征或氮质血症期，逐渐出现终末期肾病相关表现。

　　2.继发性痛风　　在发生高尿酸血症前多为继发病的临床特征。除因先天性肾小管功能异常和慢性肾功能衰竭所致继发性痛风起病缓慢外，多起病较急。以高尿酸血症和大量尿酸盐在肾小管内沉积引起急性肾功能衰竭为多见，血尿酸浓度可>1mmol/L，尿尿酸明显增多，尿沉渣中可见大量尿酸盐结晶，偶可见镜下或肉眼血尿。患者可有尿痛、腰背痛，恶心、呕吐，少尿或无尿等症状。测定患者尿素氮、肌酐均可进行性升高，尿中尿酸/肌酐比值>1有助于诊断。

　　实验室检查

　　1.血清尿酸测定多>420 μmol/L，少数正常，继发性痛风可>1 mmol/L。

　　2.尿尿酸测定　　如存在高尿酸血症，同时尿尿酸≥3600 μmol/24h，提示肾脏排尿酸无障碍，高尿酸血症来源于体内尿酸生成过多;否则为肾脏排尿酸功能不足。

　　3.尿常规　　测定尿pH、尿蛋白、尿糖，了解尿液酸化情况及有否其他病变。

　　4.其他　　 血常规(除外血流系统疾病)、肝肾功能、血脂，了解合并疾病情况。

　　影像学检查

　　1.X线　　受累关节早期无明显X线变化，晚期可见尿酸盐在近关节骨端沉积，骨质破坏形成类钻孔圆形透光区，纯尿酸性肾结石X线不显影，混合有钙盐时，可显影。

　　2.B超　　早期肾脏无变化，晚期肾脏体积多有增大，呈弥漫性损害，以髓质区为重。

　　3.心电图　合并冠心病可有相应的图形改变。

　　其他检查

　　痛风石、关节腔液体成分的定性：针刺或切除皮下痛风结石取出结石验证成分，或皮下结石破溃溢出的分泌物在偏震光显微镜下呈针状尿酸盐结晶，有助于确诊。有积液的急性关节炎可抽取关节积液镜检，查见针状结晶可为诊断依据。

　　鉴别诊断

　　1.急、慢性痛风性关节炎的鉴别需与类风湿性关节炎相鉴别。类风湿性关节炎女性多见，以晨时症状为重，常为两侧对称性关节受累，发作较急性痛风性关节炎为慢，秋水仙碱治疗无效。晚期类风湿性关节炎可致关节变形、强硬，需和慢性痛风性关节炎鉴别，关节周边结石活检有助区分，类风湿关节炎患者血尿酸不高。

　　2.痛风石的鉴别　　痛风石需与一般肾结石鉴别，后者肾内为钙盐结石，X线片可显示结石影像。原发性甲状旁腺功能亢进症引起肾结石也为钙盐结石，常合并血钙升高、血磷降低和碱性磷酸酶升高而无高尿酸血症，在鉴别诊断时需注意除外。

　　3.痛风性肾病的鉴别　　有痛风性关节炎和痛风石病史，后发生的痛风性肾病诊断明确，但约有1/5的痛风患者前期病变隐袭，以尿酸石在肾脏沉积出现肾绞痛、尿酸性砂砾样尿为首次就诊症状，鉴别时有痛风病家族史、高尿酸血症均为重要依据，从尿中获取结石成分镜检确认为尿酸结石意义大，尤对个别血尿酸正常者意义重大。

　　【并发症】

　　并发症的治疗

　　①痛风石，痛风石的治疗主要基于饮食治疗及应用降尿酸药物，可联用促尿酸排出剂和别嘌呤醇，长期坚持，并保持尿pH在6.5左右，防止肾内痛风石的再形成。成功的控制血尿酸水平，可使部分患者痛风石逐渐缩小，甚至完全消失，部分患者病情不再加重。皮下痛风石破溃需注意加用抗生素，防止继发感染。

　　②慢性痛风性关节炎：治疗以控制血尿酸浓度，促进体内沉积的尿酸盐排出为原则，在饮食治疗及多饮水、碱化尿液的基础上，根据血尿酸水平选择降尿酸药物。保护受累的关节不受意外损害，适当进行功能锻炼，避免关节变形和强直。

　　③痛风性肾病的冶疗：仍以低嘌呤膳食及多饮水、碱化尿液为基础治疗，降低尿酸不宜选用促尿酸从肾脏排出的药物，优选别嘌呤醇。肾结石过大造成尿路梗阻者，宜手术治疗，保持尿道通畅，减少上尿路、肾脏的病变。合并肾盂肾炎和尿道炎者，宜选用适当抗生素及时控制感染。肾脏病变到肾功能衰竭、尿毒症期者，与一般肾功能衰竭处理相同。

 

“本指南由特约医生供稿,请谨慎参阅. ”