胃食管反流病的诊断知多少

　　目前,胃食管反流病(GERD)的定义有不同版本。2003亚太地区胃食管反流疾病会议(APCCG)将有黏膜破损的GERD定义为:由胃食管反流所致,食管黏膜出现任何长度的破损;无黏膜破损的GERD定义为:胃食管反流导致出现典型症状,包括胃灼热和反酸以及胸痛和食管外表现(咳嗽、哮喘、声音嘶哑等),但内镜下没有食管黏膜破损的表现。

　　欧洲Genval工作组认为,GERD患者应包括因胃食管反流而面临出现临床并发症风险的患者和出现与反流有关的症状伴或不伴有明显临床损伤的患者。

　　临床诊断

　　症状:应正确理解胃灼热和反酸的含义

　　APCCG认为,除非证实有其他疾病可能,当出现以胃灼热和(或)反酸为主的症状时,首先考虑诊断为GERD。但是在亚洲地区,很多医师和患者并未很好地理解胃灼热和反酸的含义,因此为确定患者是否存在这些症状,需要进行大量细致的描述。有胃灼热症状的患者在接受质子泵遏制剂(PPI)治疗后,疗效明显则支持GERD诊断。在亚洲地区,胃灼热也可以是消化性溃疡患者的症状。此外,GERD患者也可以出现消化不良症状。

　　内镜:是诊断有黏膜破损GERD的“金标准”

　　内镜在GERD诊断上具有重要的作用。内镜检查是诊断有黏膜破损的GERD的“金标准”。通过镜检可以确定是否存在食管糜烂、溃疡、狭窄,Barrett上皮和食管癌,并且可以除外是否存在其他上消化道疾病。对于有并发症的GERD患者,内镜还可以提供镜下诊断和治疗。

　　目前,尚无诊断无黏膜破损的GERD的“金标准”。内镜下检查食管无黏膜破损并伴有24小时pH监测异常或PPI治疗有效,有助于诊断无黏膜破损的GERD。高清晰放大内镜在诊断无黏膜破损GERD中的作用尚需要进一步研究。常用的伴有黏膜破损的GERD的内镜诊断标准有如下几个:表1为洛杉矶分类(1994年),这一分类因具有可重复性强的特点,成为具有普遍临床意义的分类。表2为东京分类(1996年)。近期,又有日本学者将该分类的0级细分为:N级,内镜所见无黏膜变化;M级,内镜所见有黏膜色泽变化。这一分类方法对于判定伴有黏膜破损的GERD治疗前后的疗效有重要意义。表3为我国烟台分类(1999年)。

　　组织病理学检查:确定是否存在Barrett上皮及食管癌

　　GERD的组织学异常包括一系列提示上皮损害和修复的特征 。这些改变虽然不具有特异性,但足以表现出GERD的特征。上皮增生表现为基底层增厚超过整个上皮厚度的15%(增生超过3层)和固有膜乳头状隆起延长大于上皮厚度的2/3。这些改变提示上皮增生和更新加快。这种改变可以见于正常个体食管远端(2~3) cm,可以是健康人短暂反流的表现。上皮损害的另外一个指征是气球状细胞,即肿胀的胞浆浅染的圆形鳞状细胞。GERD黏膜固有膜的反映包括毛细血管明显扩张和充血,在表浅乳头处形成血管湖或出血。上皮内嗜酸粒细胞是GERD的另外一个指征,但仅见于30%~50%的GERD患者。上皮内淋巴细胞是食管黏膜的一个正常指征,但作为GERD炎症反应的一个部分,淋巴细胞数量可能增加,有时显著增加。通常,正常标本每个高倍视野大约少于10个淋巴细胞,而GERD可以超过20个。中性粒细胞浸润是一个不敏感的诊断指标,仅见于15%~30%的病例。

　　黏膜糜烂和溃疡是食管黏膜有破损的表现,病理组织学检查可以确定是否存在Barrett上皮、食管发育异常以及食管癌。目前,尚无诊断无黏膜破损GERD的病理标准。

　　24小时pH监测:可将NERD患者分为不同亚型

　　24小时pH监测可以对GERD患者治疗前后的效果进行评估。有学者对反流性食管炎、Barrett食管和NERD患者进行24小时pH监测,结果发现三者的检查结果有显著差异。同时可以根据24小时pH监测的结果,将NERD患者分为不同亚型。不同亚型间的临床症状和治疗效果不同。有研究结果显示,Barrett黏膜长度与病人食管酸暴露的时间有关:长节段Barrett食管病人较短节段Barrett食管病人的酸暴露显著延长。延长远端食管黏膜对胃内容物的暴露时间能够诱发Barrett食管的发生。Barrett食管病人酸和胆汁暴露显著增加,用PPI治疗均可消失。胃酸和十二指肠内容物可能是诱发Barrett黏膜的必需因素。研究表明,无酸的胆汁反流不足以损伤食管黏膜。

　　临床分型

　　几十年来,GERD一直被认为是一种渐进性疾病。轻型GERD表现为有典型的反流症状而没有食管黏膜破损,随着病情的加重,出现反流性食管炎(由轻度到重度),病情继续加重时则出现包括食管狭窄、Barrett食管和食管腺癌等并发症。但是,近期越来越多的研究表明,NERD不是GERD的轻度阶段。NERD患者的症状程度、发生频率以及生活质量与反流性食管炎患者是相似的。对于抗反流治疗的效果,二者也是相似的。但是,NERD患者对于PPI治疗的效果却比反流性食管炎患者低30%以上。

　　几项回顾性研究也表明,很少有NERD患者的自然病程会发展为反流性食管炎或Barrett食管,大多数NERD患者都会在其生活中保持NERD的状态。同样,反流性食管炎也很少发展至Barrett食管。因此,这些学者认为,从发病机制、治疗效果以及潜在并发症诊断等方面者,NERD、反流性食管炎以及Barrett食管都是GERD自然病程中完全不同的三种疾病。尽管这一分型尚未取得共识,但持该理论的学者认为,这种分类方式可以更好地确定各种亚型的特点,从而更好地确定各亚型的诊断治疗办法。

　　作者简介 张澍田,主任医师、教授、博士生导师,现任首都医科大学附属北京友谊医院副院长、北京市消化疾病中心主任、中华医学会消化内镜分会常委、《中华消化内镜杂志》、《国内医刊》等杂志编委、国际优秀杂志Gastroenterol Hapatol特约审稿人等职。专业特长侧重于消化内镜介入(微创)诊断与治疗,如早期癌内镜下切除,晚期癌支架置入,肝硬化出血的结扎和硬化,溃疡病出血内镜下止血,胆结石内镜下取石,胰腺炎内镜治疗等。曾荣获北京市科技新星称号和北京市“五四奖章”等。

　　表1 洛杉矶(LA)分类(1994年):

　　分级

　　内镜下表现

　　A级

　　黏膜破损长度≤5 mm,并且局限在1个黏膜皱襞内

　　B级

　　至少有1处黏膜破损长度>5 mm ,并且互相不融合

　　C级

　　至少1处有两条黏膜破损互相融合,但非全周性

　　D级

　　融合为全周性的黏膜破损

　　附记:有无溃疡、狭窄以及Barrett上皮。

　　表2 东京分类(1996年):

　　分级

　　内镜下表现

　　0级

　　无黏膜破损

　　1级

　　食管黏膜发红或有白色混浊

　　2级

　　糜烂溃疡在齿状线上5 mm 以内,无融合

　　3级

　　糜烂溃疡距齿状线(5~10) mm,可见有融合(但未及全周)

　　4级

　　糜烂溃疡距齿状线大于10 mm,有融合(呈全周状)

　　附记:Barrett上皮:有或无,长度;狭窄:有或无,直径。

　　表3 我国烟台分类(1999年):

　　分级

　　内镜下表现

　　积分

　　0级

　　正常(可有组织学改变)

　　0

　　I级

　　呈点状或条状发红、糜烂,无融合现象

　　1

　　II级

　　有条状发红、糜烂,并有融合,但非全周性

　　2

　　III级

　　病变广泛,发红、糜烂融合呈全周性,或溃疡

　　3

　　检查报告**注明:各病变部位(食管上、中、下段)和长度;狭窄部位、直径和程度;Barrett食管改变部位;有无食管裂孔疝。