幼女阴道异物的诊治

　　阴道异物在临床上并非少见，阴道异物可发生于任何年龄。国内幼女多见;国外成人妇女也时有发生。阴道异物主要表现为阴道分泌物增多和感染;异物在阴道内留置或处置不当会引发阴道炎、阴道粘连，异物包裹、移位，甚至造成穿孔等严重后果。由于幼女自身认知能力未健全以及妇科检查受限等常造成诊治不及时，极易容易造成漏诊、误诊，给患儿精神和肉体带来极大痛苦。

　　症状体征

　　症状

　　阴道异物临床表现多样，可有阴道分泌物增多、外阴瘙痒、肿痛、阴道脓血性分泌物等;严重有时可有发热，病程较长者可闻及阴道分泌物恶臭;幼女阴道异物在发生的当时或短时间内多无任何痛苦，或仅诉阴道不适、瘙痒，未引起重视;由于幼儿无知、遗忘、或常因恐惧不敢告知父母，就诊时多不能准确地提供病史，待阴道排液增多、分泌物有恶臭时被家长发现而引起注意。因此，门诊接诊时，若发现顽固性外阴、阴道炎患儿或久治不愈者需注意排除异物遗留阴道的可能;不能完全相信患者否认的阴道异物史而草率诊治。

　　(1)阴道分泌物增多伴恶臭：根据异物的性质不同，可引起急、慢性的阴道炎，表现为阴道分泌物增多，为大量脓性、脓血性分泌物，伴恶臭;或反复发作的淡黄色、稀薄、腥味液体排出。由于炎性分泌物长期刺激或因并发症漏尿等原因，可合并外阴炎，表现为外阴部甚至大腿内侧出现皮疹、皮损，继发感染后，感外阴灼痛，行动不便。

　　(2)疼痛和出血：较大的异物、有刺激性的异物可引起阴道剧烈疼痛和出血，或易碎的异物在试图取出时破裂，损伤阴道壁;极少患者表现为长期慢性盆腔疼痛或腰骶部酸痛。

　　(3)尿痛、尿急：阴道异物压迫膀胱或伴有膀胱结石者，出现尿痛、尿急症状。

　　(4)阴道异物引起尿瘘或粪瘘等并发症时，临床上可出现漏尿、粪便经阴道排出或阴道内阵发性排气现象。

　　体征

　　(1)妇科检查见外阴及阴道口周围皮肤黏膜充血，潮红，部分呈湿疹样改变或皮损;外阴可见多量脓性、脓血性阴道分泌物，伴有恶臭;肛诊检查时可见多量、恶臭的阴道分泌物排出。

　　(2)幼儿阴道异物，如异物较大且硬者，可在肛诊检查时发现，但质软而小的异物，不易查出，需在全麻下用鼻镜窥视阴道或宫腔镜阴道探查;有时外阴视诊可发现处女膜环内侧纸屑样、纤维絮状异物。

　　(3)见阴道壁潮红、充血，甚至有溃疡形成，典型的溃疡位于阴道穹隆部，圆形，边缘不规则，底部有红色颗粒。溃疡边缘新生上皮可脱落。

　　(4)形成膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘者，阴道壁上可见瘘孔，阴道内有尿液及粪便污染，个别病人瘘孔较小或部位隐蔽，需经辅助检查确诊。

　　(5)长期慢性炎症使阴道黏膜肉芽增生，形成息肉;炎症进一步发展并伴感染时，可形成阴道狭窄、粘连，甚至可发生阴道部分闭锁。

　　(6)当有异物存在时，阴道中常存在混合菌群感染如阴道嗜血杆菌、大肠埃希菌、衣原体、解脲支原体、滴虫等，通过分泌物涂片染色或培养才能确诊。

　　疾病病因

　　1.阴道异物的来源

　　(1)自行塞入：常见于婴幼儿出于好奇心或企图解除阴道瘙痒等，将异物塞入阴道。幼女也可能因午休睡不着，将棉被或枕头中纤维塞入阴道。

　　(2)异物由他人塞入：由小伙伴好奇、模仿将小玩具、笔套、发卡、衣物上饰品等塞入阴道，极少因手术或治疗时遗留的棉球及纱布;

　　2.阴道异物分类 误入幼女阴道内的异物种类颇多，常见的有：发卡、火柴棍、花生米、

　　玉米粒、黄豆、麦粒、自行车滚珠、香烟过滤嘴、小石头、塑料笔帽、麻秆、别针、小

　　母子扣、短塑料绳、玻璃安瓿、金属香水瓶盖等。

　　诊断检查

　　诊断依据

　　1.有异物塞入阴道的病史，或可疑阴道异物史。

　　2.临床表现为阴道分泌物增多，呈脓血性，水样，伴臭味。

　　3.肛门指诊可探及阴道内异物，有性生活史妇女经阴道检查即可做出诊断。

　　4.必要时作B 超、X 线、CT 等辅助检查。

　　5.一般无全身感染的症状或体征。

　　6.生殖道局部的炎症可经分泌物涂片、培养或PCR 等协助诊断。

　　7.幼儿有些小而软的非金属异物诊断较为困难，国外有用小儿阴道镜检查以确诊。我国尚无小儿阴道检查的专用器械，常用鼻镜、小纤维宫腔镜代替。

　　实验室检查

　　1.阴道分泌物涂片 查找滴虫、念珠菌及其他病原微生物，以确定感染的类型。阴道异物容易合并感染，阴道分泌涂片检查有助于诊断及治疗。

　　2.阴道脱落细胞学检查 协助诊断炎症反应，排除恶性肿瘤，如婴幼儿应排除宫颈和阴道的葡萄状肉瘤。

　　3.亚甲蓝试验 目的在于鉴别膀胱阴道瘘、宫颈阴道瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。方法为将200ml 稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘;蓝色液体经宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘;阴道内流出清亮尿液，说明尿液来自肾脏，属输尿管阴道瘘。 其他辅助检查

　　1.X 线摄片检查 根据异物性质，有时可见不透明阴影。

　　2.膀胱镜检查 能了解膀胱内情况，有无结石，炎症，特别是漏孔的位置和数目。

　　3.阴道灌洗 常用于幼女或少女，阴道灌洗不仅能改善阴道环境，有利于阴道炎的治疗，同时小的异物也可被冲出阴道，以明确诊断。

　　4.静脉肾盂造影：以了解双侧肾脏功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘。

　　鉴别诊断

　　1.阴道炎阴道异物者分泌物增多，应与细菌性、滴虫性及念珠菌性阴道炎区别滴虫性白带呈黄色泡沫状，念珠菌性呈豆腐渣样且主要症状为外阴瘙痒，通过窥器检查及阴道分泌物检查可助诊断。

　　2.阴道蛲虫感染幼女多见，伴严重的瘙痒，外阴皮肤特别是肛门周围可出现皮炎和抓痕，阴道分泌物涂片炎症反应轻;透明胶纸肛试法可见蛲虫卵。

　　3.生殖系统恶性肿瘤，当阴道分泌物恶臭时应与恶性肿瘤相鉴别，如幼女的阴道横纹肌肉瘤、幼女内胚窦瘤等通过超声、CT、核磁共振、血清甲胎蛋白测定及活体组织检查即可诊断。

　　治疗方案

　　1.取出异物阴道是富有弹性的肌性管腔，其上端比下端宽阔，并且阴道黏膜有许多横行皱襞，平时前后壁紧贴，因此一旦异物进入阴道很难自行脱落。取出异物的方法，随患者的年龄和异物的大小、位置、形状不同及异物在阴道内滞留时间长短、炎症程度而略有区别。

　　(1)肛诊推移法：年幼儿童可在肛诊手指指导下，用止血钳或小刮匙伸入阴道，将异物推挤出来。取尖锐异物时应使异物长轴与阴道纵轴平行，异物锐端朝向阴道口，以防损伤黏膜组织。

　　(2)宫腔镜直视下取出异物：由于鼻镜较短，又无光源，有时难以达到诊治目的，有用宫腔镜取幼女阴道异物的报道。在宫腔镜直视下全面观察病理改变，根据病情作必要的治疗，如取异物、取活体组织检查、冲洗及涂药等。

　　(3)阴道灌洗：可将尿管插入阴道，用1/5000 高锰酸钾溶液或1%碘伏反复加压冲洗阴道，有时小的异物如沙砾、、纸屑、麦粒等可被冲洗液冲出，并有消炎作用。

　　(4)鼻镜：以鼻镜扩张幼儿阴道，钳镊夹取异物，幼儿如不能合作，可行氯胺酮静脉麻醉。

　　(5)显微阴道镜：用于青春期前儿童阴道疾病的诊断和治疗，操作简单，损伤小，易于接受。

　　2.局部治疗 异物取出后应按阴道炎作常规处理。

　　3.阴道手术修补术 凡有尿瘘及粪瘘形成者，均需手术修补。

　　并发症

　　1.阴道瘘长期存在阴道内的固体异物会压迫局部组织，致缺血坏死，甚至侵入膀胱或直肠，形成阴道瘘，包括尿瘘和粪瘘，致使尿液或粪便经阴道排出。

　　(1)尿瘘：主要临床表现为漏尿，漏尿的形式因漏孔部位不同而异如膀胱阴道瘘通常不能控制排尿，尿液均从阴道流出;尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿;一侧性输尿管阴道瘘因健侧尿液仍可进入膀胱，在漏尿的同时仍由自主排尿;瘘道曲折迂回者在取某种体位时不漏尿，变更体位后出现漏尿。在阴道异物引起的尿瘘中最常见的是膀胱阴道瘘;输尿管阴道瘘较为少见。

　　(2)粪瘘：是较少见的并发症，大的直肠阴道瘘在阴道窥器暴露下能直接窥见瘘孔，瘘孔极小者往往在阴道后壁只见到一颜色鲜红的小肉芽组织，用探针从此处探测，同时用另一手指放入阴道能直接触到探针即可确诊小肠或结肠阴道瘘需经钡剂灌肠方能确诊。

　　2.易位进入邻近器官 进入膀胱可形成膀胱结石;或穿透阴道穹隆进入盆腔，形成盆腔异物，阔韧带异物等。

　　预防

　　应加强正确的卫生宣教、教育家长正确引导幼女的好奇心，不穿开裆裤，以避免发生异物置入阴道。一旦发生外阴红肿、分泌物增多、外阴瘙痒时，应及时就诊;同时应提高基层医院医生的诊治水平，及时诊断和处理，避免误诊、漏诊。对较晚就诊及来诊时已有并发症者，应积极控制感染，及早取出阴道异物，有困难者应及时转至有宫腔镜设备的医院就诊，以免延误治疗。