儿童注意缺陷与多动障碍（6问题）

　　1. 什么是注意缺陷与多动障碍?

　　注意缺陷与多动障碍(ADHD)主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。本病的病因和发病机理不清，目前认为是多种因素相互作用所致。

　　1.注意障碍是本病的最主要症状。表现在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。在与成人交谈时心不在焉，似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业，也不能按时完成这些作业或指定的其他任务。患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。

　　2.活动过多和冲动患者经常显得很不安宁，手足的小动作多，在座位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开座位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。在采取行动前缺乏思考、不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在任何场合说话特别多，在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，也会轻率地去扰乱同伴的游戏，或不能耐心地排队等候。情绪不稳定，容易过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。

　　3.学习困难因为注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。4.神经和精神的发育异常患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力低下等问题。智力测验显示部分患者的智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。

　　5.品行障碍注意缺陷与多动障碍和品行障碍的同病率高达30%～58%。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等。

　　2. 注意缺陷与多动障碍诊断和预后如何?

　　若儿童在7 岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6 个月以上，对社会功能(如学业成绩、人际关系等)产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患者同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。

　　美国精神障碍分类系统将注意缺陷与多动障碍分为三种临床类型：注意缺陷型以注意缺陷症状为主要表现，多动和冲动症状不明显;冲动多动型以冲动和多动症状为主要表现，注意缺陷症状不明显;混合型的注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。

　　近半数患者在4 岁以前起病，但很多患者在进入小学以后因为注意缺陷导致学习困难，或者因为表现出严重的行为问题而就诊。约30%患者在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者的症状将持续进入青春期，成人期时40%～50%患者仍然存在临床症状，20%～30%患者不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。导致预后不良的因素有合并品行障碍、阅读困难、情绪障碍，不良的家庭和社会心理因素，智力偏低者等。

　　3. 注意缺陷与多动障碍如何心理治疗?

　　注意缺陷与多动障碍心理治疗主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，如不知怎样去发起、维持和结束人与人之间的交流过程，同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。作为特殊教育的对象，教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。

　　4. 注意缺陷与多动障碍如何药物治疗?

　　注意缺陷与多动障碍的药物治疗，可改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系，主要是使用中枢兴奋剂。

　　(1)中枢兴奋剂：哌醋甲酯，有效率75%～80%。初始剂量每日5mg，剂量范围每日5mg～40mg。低剂量(每日0.3mg/kg)有助于改善注意力，高剂量(每日0.7mg/kg)能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。一般在用药45 分钟后显效建议效果出现在用药后1.5～3 小时，血中有效成分可维持2～4 小时。苯异妥因，有效率65%～70%。药物起效较慢，少数出现肝功能改变，在治疗前和治疗中需定期检测肝功能。

　　中枢兴奋剂仅限于6 岁以上患者使用。药物于每日早晨上学前口服，剂量增加后分2 次于早晨和中午口服，下午4 时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。其他药物副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，一般在用药4 周到6 个月内消失。疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。

　　在使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题，目前非中枢兴奋剂的药物托莫西汀国外逐步被作为一线药物使用。使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍时，常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻或仅在患者情绪紧张时出现，可以继续使用中枢兴奋剂，若抽动症状较重则换用其他药物，如苯氨咪唑啉或三环类抗抑郁药，当抽动症状非常严重或合并抽动秽语综合症时，应采用中枢兴奋剂与抗精神病药物合用的方式。

　　(2)抗抑郁药和α2去甲肾上腺素能激动剂的使用：米帕明、氯米帕明或阿米替林抗抑郁药物等，一般不作为优选药物，只有当中枢兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。可乐定，能改善注意力不集中、多动和情绪不稳，也具有减少抽动症状的作用，适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的注意缺陷与多动障碍患者。