小儿颅内感染的手术治疗

　　手术方法:

　　(1)用含盐酸肾上腺素的生理盐水棉片充分收缩鼻腔黏膜,寻找脑膜脑膨出的根部,可先用9号长针头穿刺抽出部分脑脊液,减张后再用4号线系紧其根部。

　　(2)用双极电凝烧灼其根部黏膜并止血,完整切除膨出部分,刮匙或电动鼻窦切割钻清除基底部残留脑膜和脑组织,扩大切除其周围的颅底黏膜,寻找颅底缺损部位,判定缺损的准确位置及范围。

　　(3)取大腿外侧肌肉、阔筋膜或者颞肌、颞筋膜备用。

　　(4)筛顶脑脊液鼻漏,将中鼻甲部分切除或使其向外下骨折,充分暴露筛顶,暴露部分硬脑膜,在鼻内镜下去除瘘孔区肉芽和炎性组织,将膨出的根部还纳回颅内,适时用甘露醇等药物降低颅压,用捣碎的肌肉和筋膜自瘘孔填入,骨质缺损直径≥5 mm再以鼻中隔软骨、筛骨垂直板或薄硅胶板嵌入硬脑膜外加固,观察无脑脊液为止,用大块肌肉和筋膜浸EC耳胶粘合封闭瘘孔;蝶窦脑脊液鼻漏,采用鼻腔蝶窦、鼻中隔蝶窦两条手术入路进行蝶窦探查术,开放蝶窦前壁,咬除窦间隔,切除窦腔内黏膜,鼻内镜下探查蝶窦瘘孔,封堵方法同筛窦漏。

　　(5)鼻腔填压碘仿纱条。术后护理:患者半卧位,全身使用可透过血脑屏障的抗生素,鼻腔填压的碘仿纱条10~14 d逐渐抽出,术后均未采用腰大池引流。

　　1.脑膜脑膨出的分类及与手术的关联

　　脑膜脑膨出发生的部位有前位、后位、顶位、基底位4种,与鼻科临床有关的为前位(囟门型)和基底位(基底型)两种。囟门型包括鼻额型、鼻眶型、鼻筛型,基底型包括鼻内型、蝶咽型、蝶眶型和蝶上颌型。这两种类型在总病例中的比例尚不确切。这样划分的理由主要是基于手术适应证和手术方式的选择,即无论膨出的部位在颅底何处,如果膨出物的主体位于鼻腔内,就可以选择经鼻内镜的鼻内进路手术方式。如果膨出物超出鼻腔范围,突入到鼻根、前额、眶内、下颌骨升支内侧等部位,则应采用鼻外进路。有时鼻额型、鼻眶型、鼻筛型、蝶咽型的膨出物主体也可在鼻腔内或鼻窦内.

　　2.脑膜脑膨出的内容物与手术的关联

　　膨出物主体位于鼻内型的脑膜脑膨出易发于颅底骨质薄弱处,膨出物为额叶脑组织。蝶咽型发生于后筛顶的蝶筛交界,多占据后鼻孔和鼻咽部。鼻额型和鼻筛型发生于鸡冠之前,鼻内型发生于鸡冠之后,二者均可导致鸡冠消失,有时大脑镰及脑室前角也随额叶一同膨出,前颅窝有加深迹象,可导致视神经、脑下垂体、颈内动脉随额叶膨出而向前移位。罗门孔受压阻塞可导致脑积水,约占12%。在鼻腔内膨出的脑组织不会象后位和顶位的脑膜脑膨出那么巨大,而且多不具备功能,因此应该完整切除。在优质的鼻内镜、明亮的光源和清晰的电视监视下,通常仅凭外观即可明确鉴别。但仍应在手术中准备切除膨出物之前进行穿刺探察,如为脑膜脑膨出,可抽出脑脊液,拔除穿刺针后,从穿刺部位有清亮的脑脊液流出,不出血。如果穿刺液为黄色或有黏稠分泌物,应考虑鼻窦囊肿。如果出血较多,可考虑血管瘤或侵入鼻腔的颅底脑膜瘤。如果肿物较为坚硬且无脑脊液,可考虑鼻部神经胶质瘤。如果是鼻息肉,收缩后肿物应缩小,且穿刺后无脑脊液流出。