小儿细菌性脑膜炎的临床诊治有哪些

　　细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)既往多称为化脓性脑膜炎(purulent meningitis)，简称化脑，是小儿时期较为常见的神经系统感染，15岁以下的儿童病例占绝大多数。近年来，随着以抗生素为主的综合治疗措施的应用，化脑的预后已大为改观，但仍有较高的死亡率，神经系统后遗症也较为常见。早期诊断和恰当干预是降低本病死亡率和后遗症发生率的关键。

　　新生儿化脑的常见致病菌是大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌。年龄在1个月以上小儿的化脑多由B型噬血流感杆菌、肺炎链球菌和奈瑟脑膜炎双球菌引起。在10岁以上小儿中，奈瑟脑膜炎双球菌和肺炎链球菌感染更为多见，B型噬血流感杆菌的发病明显减少。

　　冬季是多数化脑的好发季节。B型噬血流感杆菌脑膜炎则好发于春秋二季。奈瑟脑膜炎双球菌感染好发于冬春季节。新生儿化脑常缺乏明显的季节特点。

　　各种原因所致的解剖缺陷和机体免疫功能异常均可能增加化脑的发病率。常见原因包括颅底骨折、颅脑手术、脑室液内引流、皮肤窦道、脑脊膜膨出以及各类免疫缺陷等。这些患儿除易于发生上述各种常见致病菌感染外，还容易出现一些少见致病菌或机会菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等的感染。

　　一、细菌性脑膜炎病理

　　炎症首先出现在大脑顶部脑膜，进而全部脑组织表面及脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均有不同程度的炎性渗出物覆盖，软脑膜及蛛网膜均普遍受累，可见到硬膜下积液及脑室膜炎症。脑膜的广泛炎症病变累及邻近脑实质，使神经细胞死亡。炎症使脑脊液在脑室系统内流动受阻，且蛛网膜绒毛重吸收脑脊液障碍，脑细胞和间质水肿及颅内压增高。

　　二、细菌性脑膜炎发病机制

　　1.多数是由体内感染灶(如上呼吸道炎症等)的致病菌通过血行即菌血症播散所致。

　　2.革兰氏阴性菌细胞壁脂多糖(内毒素)和肺炎链球菌细胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可造成显着炎症反应。

　　3.局部产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、前列腺素-2(PGE-2)等细胞因子，从而导致中性粒细胞浸润、血管通透性增加、血脑屏障改变和血栓形成等病理变化。这些细胞因子可能是发生慢性炎症性后遗症的原因之一。

　　4.少数化脓性脑膜炎可由一邻近组织感染扩散所致。如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、皮样囊肿通道、眼眶蜂窝织炎、脊柱骨脊髓炎、穿通性脑外伤和脑脊膜膨出感染等。

　　三、细菌性脑膜炎临床表现

　　1.细菌性脑膜炎起病形式：

　　① 突然起病者可迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和弥漫性血管内凝血的征候等，多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型，若不及时治疗可在24小时内死亡;

　　② 亚急性起病者多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌性脑膜炎，发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，在起病即给予抗菌素治疗的化脓性脑膜炎均可呈亚急性病程。

　　2.细菌性脑膜炎一般症状与体征：

　　① 前驱感染征候：发病前常有数日的前驱感染，多表现为上呼吸道感染、肠道症状或皮肤感染;少数化脑可由于邻近组织感染扩散所致，较常见者有头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、皮肤感染、颅底骨折或颅骨骨髓炎和脑脊膜膨出继发感染等。

　　② 感染中毒症状：主要为突起高热、食欲下降和喂养困难，面色苍白或灰暗，年长儿可诉头痛、肌肉关节痛、精神萎靡、疲倦;关节痛，心动过速，血压下降;小婴儿表现易激惹、不安、烦躁哭闹、目光凝视等;皮肤体征如瘀斑、紫癜或充血性皮疹等。

　　③ 脑膜炎双球菌脑膜炎可见皮肤出血点，暴发型者可在发病后不久即出现血压下降、休克及皮肤大片瘀斑，常并发弥漫性血管内凝血(DIC)。其他致病菌所致化脓性脑膜炎有时也可有各种皮疹或出血点，皮肤脑性划痕实验阳性。

　　3.细菌性脑膜炎神经系统表现：

　　① 脑膜刺激征：如颈抵抗、布氏征及克氏征阳性;

　　② 颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿。婴儿有前囟饱满、颅缝增宽，患儿表情淡漠、意识状态改变，重者呼吸循环功能受累，甚至昏迷，出现脑疝。

　　③ 部分或全身性惊厥发作，以流惑感嗜血杆菌及肺炎球菌脑膜炎多见;

　　④ 局限性神经系统体征：部分患儿出现II、III、VI、VII、VIII颅神经受累或肢体瘫痪症状;

　　⑤ 无并发症的患儿多无视神经乳头水肿，若有则提示可能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞等。其他个别病例可出现小脑性共济失调或出现横贯性脊髓炎而表现为截瘫、感觉异常或尿潴留等。

　　4.新生儿脑膜炎：起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。起病时表现与败血症相似，足月儿可有发热或体温波动，早产儿体温不升;呼吸节律不整、呼吸暂停、心率减慢、拒乳、呕吐、紫绀、黄疸加重等非特异性症状。脑性尖叫，逐渐呈现休克征象;神经系统表现嗜睡、前囟隆起，张力高，惊厥、颈抵抗，极少数自发病即有颅内压增高征。查体常仅见前囟紧张，很少出现典型的脑膜刺激征，极易误诊。

　　5.不同病原菌脑膜炎的临床特点：

　　① 肺炎链球菌脑膜炎：多见于1岁以下婴儿，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、败血症或颅脑外伤等。病理特点为炎性渗出物多分布于大脑表面，故早期易出现意识障碍，而脑膜刺激征不明显。由于渗出物形成较厚的纤维膜，使治疗药物难渗入病灶内，致病程迁延和反复。硬膜下积液或积脓、脑脓肿、脑积水等并发症较其它化脑多见。脑脊液培养或涂片找细菌阳性率较高。

　　② 流感嗜血杆菌脑膜炎： 多由B型流感嗜血杆菌引起，多见于3月～3岁小儿，秋季较多。起病急，有明显的呼吸道感染史，常并发硬膜下积液，感染后易出现轻度贫血。

　　③ 葡萄球菌脑膜炎：主要由金黄色葡萄球菌引起，各年龄均可发病，以新生儿较大儿童多见，多发生在夏季，常有前驱化脓感染病灶。脑脊液呈脓样混浊，易凝固，涂片可见成堆革兰染色阳性球菌。

　　④ 大肠杆菌脑膜炎：多见于3个月内的婴儿，特别是早产儿和新生儿。主要来自母亲产道或婴儿肠道、脐部。预后较差，病死率高。

　　四、细菌性脑膜炎并发症

　　1.硬脑膜下积液 常见于1岁以内的噬血流感杆菌或肺炎链球菌脑膜炎患儿。1岁半以上小儿少见。多发生于起病7～10天之后。临床特点：

　　① 化脑经有效治疗3天左右体温不降，或退而复升;

　　② 病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大及呕吐等颅内压增高征象，或出现意识障碍、局灶性或持续性惊厥发作或其他局灶性体征。

　　③ 颅透照或CT扫描有助于确诊。

　　④ 硬膜下穿刺，取积液行常规和细菌学检查。如积液量多于2ml，蛋白大于0.4g/L，即可确诊

　　2.脑室管膜炎 多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎，诊断治疗不及时者发生率更高。一旦发生则病情凶险，病死率或严重后遗症发生率较高。患儿往往在治疗中发热不退、惊厥频繁、前囟饱满;CT可见脑室稍扩大;对于可疑病例应及时行侧脑室穿刺确诊。脑室穿刺的适应证包括：

　　① 病情危重，伴频繁惊厥或惊厥持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭;

　　② 治疗效果不满意;

　　③ 复发性化脑或伴发中枢神经系统畸形;

　　④ 化脑的致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时;

　　⑤ 前囟饱满，CT示脑室扩大。如脑室液白细胞数50×106/L且以多形核细胞为主，糖<16mmol/L，或蛋白质>0.4g/L时即可诊断，即可明确诊断。

　　3.脑积水 常见于治疗延误或不恰当的患儿，新生儿和小婴儿多见。一般由于炎症渗出物粘连堵塞脑室液循环之狭小通道引起脑室液循环障碍所致，可导致交通与非交通性脑积水。

　　4.抗利尿激素异常分泌综合征(the syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)。多数化脑患儿伴有SIADH，血钠减低和血浆渗透压下降(脑性低钠血症)，进一步加重脑水肿，可促发惊厥发作，意识障碍加重甚至昏迷，严重低钠血症本身也可诱发低钠性惊厥。

　　5.其他 炎症波及视神经和位听神经可出现失明和耳聋。脑实质病变可产生继发性癫痫、瘫痪及智力低下。下丘脑和垂体病变可继发中枢性尿崩症。

　　五、细菌性脑膜炎实验室检查

　　1.外周血象 白细胞总数常明显增高，重症患儿特别是新生儿化脑可见白细胞总数减少。

　　2.脑脊液检查 典型化脑的脑脊液特点：外观混浊，压力增高;白细胞总数明显增多达(500～1000)X 106/L以上，分类以中性粒细胞为主;糖含量显着降低，定量常在<1.lmmol/L，甚至测不出;蛋白质常明显增高，多>1g/L。脑脊液涂片革兰氏染色找菌是明确病原菌的重要方法，但最后确诊需依靠脑脊液细菌培养。

　　3.病原学检查 脑脊液沉渣涂片找菌是早期明确致病菌的重要方法。脑脊液细菌培养是确定致病菌的最可靠方法。特异性细菌抗原测定。

　　4.其他实验室检查方法

　　① 血培养是明确病原菌的重要方法。

　　② 皮肤瘀斑涂片找菌是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的方法之一。

　　③ 脑脊液特殊检查 鲎珠溶解物试验阳性说明为革兰染色阴性菌感染;另外抗原抗体反应可快速确定脑脊液中的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌。脑脊液中脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸、CRP及TNF增高可辅助诊断。

　　5.头颅CT扫描

　　六、细菌性脑膜炎诊断

　　及时确诊和恰当治疗是决定化脑预后的关键环节。早期诊断首先有赖于对化脑早期非特异性症状的警觉。对于发热的患儿，**重视观察患儿的精神状况、有无呕吐及眼神是否呆滞等，如出现惊厥或其他神经系统症候则更应想到本病的可能，应及时进行脑脊液检查。早期病例或经过不规则治疗者，脑脊液常规检查可能无明显异常，此时应结合病史、症状体征及治疗过程综合分析，或于24小时后复查脑脊液，以免延误诊断。

　　即刻进行腰穿的禁忌症：

　　① 颅内压增高征明显;

　　② 严重心肺功能受累及休克;

　　③ 腰穿部位皮肤感染。

　　七、细菌性脑膜炎鉴别诊断

　　主要依靠病史、症状、体征和脑脊液常规、生化、细菌学检查及特殊抗原检查等综合分析。

　　1.结核性脑膜炎 多数起病较缓(婴儿也有急性起病者)，常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观玻璃状，细胞数多在500个以内，以淋巴细胞为主(早期可有短时中性粒细胞为主)，糖降低，蛋白增高，PPD-IgG、IgM阳性。

　　2.病毒性脑膜炎 脑脊液外观清亮。细胞数可自O～数百，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。

　　3.Mollaret脑膜炎 病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学结果，用肾上腺皮质激素治疗有效。

　　九、细菌性脑膜炎治疗

　　1、抗生素治疗

　　(1)早期(经验)治疗

　　对于疑有化脑的患儿，进行腰穿检查后应立即给予抗生素治疗。药物选择一般应对常见致病菌(B型噬血流感杆菌、肺炎链球菌和奈瑟脑膜炎双球菌)敏感，且脑脊液药物浓度能达到杀菌水平。目前较公认的选择是三代头抱菌素中脑脊液透过率较高者。用药剂量为：头孢噻肟(cefotaxime)100~200mg/(kg/d)或头孢三嗪(ceftriaxone)50~100 mg/(kg/d)。对B内酰胺类过敏的患儿可选用氯霉素，100 mg/(kg/d)，分4次静脉注射。如患儿年龄为1～2个月，或患有T淋巴细胞缺乏症，而怀疑李斯特菌感染时，应给予氨苄青霉素加三代头孢菌素，也可静脉注射复方新诺明。如患儿免疫功能缺陷且疑为革兰氏阴性菌脑膜炎，则应在头孢菌素基础上加用一种氨基糖苷类抗生素。

　　(2)调整治疗

　　对于脑脊液细菌培养阳性的病例，可结合细菌类型及药物敏感试验结果，酌情调整抗生素，见表2。对细菌学检查阴性的患儿则应继续以上治疗10～14天，如疗效不理想，应注意除外脑内并发症，或更换抗生素。

　　① 流感杆菌脑膜炎：如无并发症，且细菌对氨苄青霉素敏感，则可换用氨苄青霉素治疗，疗程7～10天，国内多主张治疗2～3周。

　　② 肺炎链球菌脑膜炎：应根据对青霉素的耐药情况调整抗生素。相对耐药选用头孢三嗪或头孢噻肟;高度耐药，如对氯霉素敏感可选用该药，如对氯霉素也出现耐药可选用万古霉素;对青霉素敏感且无并发症者，可静脉注射青霉素30万u/(kg/d)，分4～6次，疗程10～14天。

　　③ 奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎：敏感菌株所致且无并发症者以青霉素静脉注射治疗，疗程7～10天，耐青霉素者需采用三代头孢菌素治疗。

　　在治疗过程中，对于常见致病菌引起的无并发症的化脑无需反复复查脑脊液，仅需在临床症状消失、接近疗程结束时复查一次，以指导下一步治疗。若脑脊液已恢复正常，则可按规定疗程停药，反之则需继续治疗。若治疗不顺利，特别是新生儿期革兰氏阴性杆菌脑膜炎，则应及时复查脑脊液，并进行必要的影像学检查以除外脑内并发症。

　　2、并发症的治疗

　　(1)硬膜下积液 如积液量不多则不必处理，如积液量大出现明显颅内压增高或局部刺激症状，则应进行穿刺放液，开始每日或隔日1次，穿刺量每次每侧不超过30ml，大多于穿刺 7～10次后好转，若仍无减少也可暂停穿刺观察患儿临床情况，一旦出现症状再行穿刺，完全**有时需数月之久。有硬膜下积脓时可予局部冲洗并注入适当抗生素(剂量与鞘内注射或侧脑室注射时一样)。

　　(2)脑室管膜炎 应进行侧脑室穿刺、引流，以缓解症状，应局部注入抗生素，

　　(3)脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐纠正。

　　3、肾上腺皮质激素

　　(1)肾上腺皮质激素可以降低血管通透性，减轻脑水肿和颅高压，增加病人的耐受性，

　　(2)降低脑内多种炎症介质的浓度，减轻其继发性损伤，可减少脑积水、颅神经麻痹等后遗症。常用地塞米松，0.2~0.6 mg/(kg/d)，分4次静脉注射，连用3～4~5天。

　　4、其他对症治疗

　　(1)监护 病初应密切观察生命体征、意识和水电解质平衡状况，保持内环境稳定。

　　(2)及时处理高热、惊厥等症候。

　　(3)有颅内压增高者应给予脱水剂或利尿剂。

　　(4)加强支持治疗 特别是小婴儿或新生儿患者。可少量输注新鲜血、血浆或静脉注射人血免疫球蛋白。