化脓性脑膜炎如何治疗

　　化脓性脑膜炎，简称化脑，是由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。小儿尤其是婴幼儿较常见。各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。对于化脓性脑膜炎的治疗主要有以下三大步骤：

　　第一步、抗菌：足量，全程

　　化脓性脑膜炎的预后好坏与早期明确病原菌，选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予适当、足量的抗生素，以杀菌药物为佳，并根据病情按计划完成全部疗程。

　　在脑脊液检查结果尚未出来或无细菌培养结果，可根据年龄、常见细菌选用抗生素，病原菌明确后调整用药。选用抗生素应考虑通过血脑屏障、血脑脊液屏障的能力，选择容易通过血脑屏障而达到脑脊液中有效浓度的抗生素。目前多主张用三代头孢菌素，如头孢曲松钠、头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟等，有时也联用氨基糖苷类抗生素。

　　如果选用的药物能很好通过血脑屏障，原则上不需鞘内注射，以免出现不良反应及增加患者的痛苦。对延误诊治的晚期化脓性脑膜炎，或脑脊液外观有脓块形成，或细菌对抗生素耐药时，加用鞘内注射抗生素可提高治愈率。根据抗生素在脑脊液中存留时间，每日或隔日注射一次，一般连用3～5次，直到脑脊液转为清晰，细胞数明显下降，细菌消失。如葡萄糖球菌或少见细菌存在，或鞘注3～5次后脑脊液仍呈明显炎症改变时，则可延长鞘内注射时间，甚至可连续给7～10 次。进行鞘内注射时，药物必须稀释至一定浓度，可用抽出之脑脊液或生理盐水稀释，需注意注入液量应略少于放出之脑脊液量。强调缓慢注射以免引起颅内压的突然升高。

　　第二步、对症：脱水，利尿

　　某些症状或并发症能直接危及患者生命，须及时处理。颅内高压与脑水肿是化脓性脑膜炎患者较为常见的症状，治疗手段主要为脱水疗法，可直接减少脑组织容量及降低颅内压与减轻脑水肿。常用的脱水剂有渗透性脱水剂，利尿剂等。

　　脱水剂：20%甘露醇是常用的渗透性脱水剂，静脉注射后可使血浆渗透压骤然升高形成血脑、血脑脊液渗透压梯度，起到脑组织脱水降压的作用。其作用机制有：①渗透性脱水作用。②减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收，降低颅内压。③清除氧自由基。④钙离子通道拮抗剂。⑤短暂地增加血容量，增加颅内灌注，降低血液粘滞度，从而改善脑的微循环。剂量与用法：每次125～250mL静脉注射，每天2～4次，必要时加用呋塞米20～40mg。注意事项：①注射速度不宜太慢，否则不能形成高渗状态。②心功能不全者给药速度应慢(30～90分钟)。③心肌炎和心力衰竭患者应慎用，可先给利尿剂。④疗程不可太长，也不可突然停药。

　　利尿剂：通过利尿可迅速降低血容量，使全身脱水及达到脑组织脱水的目的：与甘露醇合用可以增加疗效，并减少各自剂量。临床常选用有强烈利尿作用的髓袢利尿剂，如速尿与利尿酸，二者用量相同，均为0.5～lmg/kg，每天2～6次。静注15～25分钟后开始利尿，2小时达到高峰，持续6～8小时。其利尿作用迅速而强大，应避免过度利尿而引起水电解质的紊乱。

　　第三步、激素应用：早期，短程

　　激素治疗在急性期可起到消炎、减轻脑水肿、减轻毒血症、稳定溶酶体等作用，对纠正休克也有一定作用。但一般仅用于急性早期，短程使用，首选地塞米松10～20mg/d，也可选用氢化可的松200～300mg/d。