小儿急性细菌性脑膜炎并发症的预防及护理

　　急性细菌性脑膜炎(acute bacterial meningitis)又称化脓性脑膜炎(purulent meningitis)，系小儿时期抵抗力低，血脑屏障功能差，细菌易于侵犯神经系统而引起的中枢神经系统感染性疾病。其临床特点为发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷、前囟隆起、颈项强直，并有化脓性脑脊液变化。正确的诊断、及时的治疗以及细心的护理，对于预防并发症和良好的愈后有着十分重要的意义。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 1997～2004年，我科收治化脓性脑膜炎患儿36例，年龄52d～9岁，平均4岁;并发症或留有不同程度后遗症患者5例，其中男3例，女2例;硬膜下积液男2例，女1例;室管膜炎男1例，女0例;脑性低钠血症男0例，女1例。

　　1.2 发病原因

　　1.2.1 细菌感染 许多细菌均可引起化脓性脑膜炎。新生儿患者以革兰阴性菌—大肠杆菌、副大肠杆菌为主;金葡菌、B族溶血性链球菌、肺炎双球菌亦可引起。婴幼儿患者以流行性脑膜炎双球菌、肺炎双球菌和流感杆菌常见。较大儿童则主要为脑膜炎双球菌和肺炎双球菌引起。

　　1.2.2 机体免疫状态 小儿机体免疫力低，血脑屏障功能较差，营养不良或有先天免疫缺陷患儿较易引起感染或继发感染。

　　1.2.3 先天畸形 脑脊膜膨出，枕部或腰部皮肤窦道与蛛网膜下腔通连的畸形患儿，因各种致病菌侵入脑膜而致病。

　　1.2.4 并发症出现的原因 3例硬膜下积液患儿因诊断不明，治疗延续而药量不够大而致;2例室管膜炎患儿因药敏试验较迟，用药不准确，脑室穿刺不及时而致;1例男性患儿因呕吐严重，进食困难，营养缺乏，血钠降低严重导致脑性低钠血症的出现。

　　2 并发症后遗症的预防及护理

　　2.1 常见并发症和后遗症

　　2.1.1 硬膜下积液 婴儿肺炎球菌和流感杆菌性脑膜炎多见。其发生机制为由软脑膜穿过硬膜下腔进入静脉窦的桥静脉发生栓塞性静脉炎，液体经静脉壁通透至硬膜下腔所致。此时硬膜下腔液量增加，有时可呈脓性，涂片可找到感染的细菌。

　　2.1.2 脑室管膜炎 革兰阴性杆菌引起的脑膜炎。患儿诊治不及时，细菌经血行扩散、脉络膜裂隙或逆行脑脊液循环而累及脑室管膜，脑室穿刺脑室液内白细胞数≥50个/mm 3 ，糖<30mg/dl或蛋白质>40mg/dl时即可做出诊断。

　　2.1.3 脑性低钠血症 因下视丘受累致抗利尿激素分泌过多，又由于患儿呕吐、进食差等原因，导致血钠降低或发生水中毒。

　　2.1.4 其它神经系统损害 如失明、失听、癫痫、智力障碍等。

　　2.2 预防和治疗

　　2.2.1 及早有效的抗生素治疗 由于本病病情严重、进展迅速，应及早采用易于透过血脑屏障的抗生素，抗生素剂量要足，必须静脉注射。(1)不明病原菌时，目前主张选用头孢曲松钠(ceftriaxone)每天100mg/kg，或头孢噻肟钠(cefotaxime)每日200mg/kg，治疗10～14d;(2)病原菌明确后，根据不同的致病菌选用敏感的抗生素;(3)用药时间掌握在临床症状完全消失，体温正常，脑脊液正常后，再用药3～5d。

　　2.2.2 对症和支持疗法 (1)维持水、电解质平衡;(2)处理高热，控制惊厥和感染性休克;(3)降低颅内压;(4)处理并发症:如硬膜下积液多时应反复穿刺放液，每次不超过30ml，双侧总量不超过60ml，以免颅内压骤降引起休克;遇有硬膜下积脓时可进行局部冲洗并注入适量抗生素。发生脑室管膜炎时应及时做侧脑室控制性引流，减低脑室内压力，同时注入抗生素。

　　3 护理

　　3.1 常规护理 执行神经系统疾病一般护理常规。

　　3.2 保持呼吸道通畅 卧床休息，呼吸道隔离，患儿取头侧位，防止呕吐物吸入呼吸道引起窒息，并定期更换卧姿，防止褥疮和坠积性肺炎的发生。室内空气新鲜，安静;保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

　　3.3 密切观察病情变化 (1)注意体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、面色、精神的变化，备好氧气、镇静剂、解热剂、呼吸兴奋剂，高热患者降温。对于体温持续不退或下降后又升高和重复出现惊厥者应警惕硬膜下积液并发症的发生;(2)注意颅内压的变化，对于出现剧烈头痛、喷射性呕吐、前囟饱满、颅骨缝裂开等要及时应用脱水剂、脑室引流、降低颅内高压和脑室内压，防止脑疝形成和脑室管膜炎并发症的发生。

　　3.4 密切观察生命体征的变化 患儿出现面色苍白或灰暗、脉搏过速、肢体发凉、皮肤瘀斑、血压下降等改变，为循环衰竭的表现，要及时有效的处理。

　　3.5 加强营养 保证足够热能摄入，根据患儿热能需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。呕吐或不进食者进行鼻饲或给予静脉高营养。保持水和电解质平衡，以防脑性低钠血症的出现。每日检查患儿皮肤弹性及皮下脂肪厚度，每日测量体重1次。

　　3.6 防止外伤 注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤，抽搐时有专人护理。协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理，做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。

　　3.7 心理护理及健康教育 向患儿及家长介绍病情、用药原则及护理方法，使其接受疾病的事实，树立战胜疾病的信心。对恢复期患儿，进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。