颅脑损伤的家庭康复治疗

　　颅脑损伤又称为脑外伤，是指头颅和脑受到外来暴力撞击所遭受的损伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等继发性损伤，是我国发病率仅次于四肢外伤的严重创伤。颅脑外伤伤情往往复杂严重，病死率高，经抢救，大部分虽然生存下来，但常遗留不同程度的神经功能障碍，如意识、运动、语言、认知等。这些都可以给患者及家庭、社会带来痛苦和负担，因此对颅脑外伤的患者给以积极的康复是必要的。但因脑外伤部位的多发性、损伤的复杂性，其康复不仅涉及到肢体运动功能的康复，同时更多的涉及到对记忆力、注意力、思维等高级中枢功能的康复，其康复的复杂性及难度远远大于脑血管病，是神经康复医学中难度**的康复，因此更需要家庭成员了解和参与患者的康复。

　　一、颅脑损伤的常见原因

　　(一)创伤性脑损伤

　　可根据脑组织与外界相通与否，分为开放性脑损伤和闭合性颅脑损伤两类。开放性是指脑组织与外界相通，而闭合性可以有头皮裂伤甚至颅骨骨折，但脑组织不与外界相通。前者多由刀刃、枪弹、弹片等锐利器物直接作用于头部引起，都伴有颅骨骨折。闭合性颅脑损伤则多为交通事故、跌倒、坠落等以外力伤及头部所致。根据外力作用于头部的方式又可分为直接损伤和间接损伤。直接损伤是指硬性物体直接作用于头部所造成的损伤，间接损伤是指外力沿脊柱传递到头部时发生的脑损伤或胸部挤压伤并发的脑损伤。

　　(二)脑血管病

　　由于脑部血管栓塞或破裂，导致脑部血流供应突然中断，部分脑组织因缺血、缺氧或血肿压迫而受损。

　　(三)脑瘤

　　脑瘤可使脑组织受压，颅内压增高，脑积水等阻碍脑脊液的流动，影响脑血管循环，造成脑部受损或瘤细胞的活动性较强，浸润并破坏邻近的脑组织或瘤体发生出血，囊变等突发脑损伤。

　　(四)其他

　　如脑炎，脑部慢性中毒，寄生虫病等导致脑组织受损。

　　二、如何预防脑损伤

　　(一)工作场所一定要有严格的安全防护措施。

　　(二)遵守交通规则，注意交通安全。司机应定期检修车辆，儿童过马路时不要

　　嬉戏打闹。

　　(三)体育锻炼要有安全措施。老年人锻炼时应适度，不可剧烈活动或超负荷运动。

　　(四)培养健康的生活习惯，均衡饮食，充足睡眠少饮酒，不吸烟。科学资料显示，长期大量吸烟者发生脑血管病的可能性比不吸烟者高3倍，长期大量饮酒者发生脑血管病的可能性比不饮酒者高1倍。

　　患高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症者应定期检查，及时就诊，严格用药。注意发生脑部受损的早期症状，早诊断，早治疗。

　　三、颅脑损伤的早期症状

　　(一)颅脑损伤后继发脑水肿和(或)出血

　　轻者出现疲劳、头疼、头晕、意识障碍。重者因颅内压增高，出现剧烈头痛，烦躁不安、恶心、呕吐、进行性意识障碍，甚至昏迷。脑损伤后立即显示神经系体征。除因意识障碍不能判断是否存在失语症，偏盲等可供定位的体征外。脑的其他部位损伤后常立即出现相应体征：运动障碍肢体无力或痉挛，大小便失禁、失语，瞳孔大小及呼吸、体温的不正常变化，性格及行为的异常等。

　　(二)脑血管病

　　俗称脑中风，常出现中风先兆。常表现为疲劳、头晕;一侧肢体麻木或无力持续数秒或数分钟不等，忽然走偏，抬腿无力;近段时间失眠健忘，注意力不集中，判断力和接受能力异常，行动迟缓，反应慢，情绪异常，不能自控;短时间内出现语言障碍，吞咽呛咳，一过性黑蒙或视物不清等。遇以上情况应及时检查就诊治疗，预防脑损伤加重。

　　(三)脑肿瘤造成的脑损伤

　　早期多表现为颅内压增高的症状和由于肿瘤压迫或侵犯邻近脑组织所引起的局灶性症状。如全身性或部分性癫痫发作、进行性感觉障碍、意识障碍和各个颅神经的功能障碍。

　　四、脑损伤的现场抢救

　　脑损伤一旦被确认，应立即进行现场抢救，切勿抱起震动、人扛肩背，应平移至安全温暖处，立即拨打急救电话，送就近医院抢救。如患者已昏迷，应保持呼吸道通畅，清除口内呕吐物及血块;拉出舌头，将患者置于半俯卧位或侧卧位，防止舌头后坠阻塞呼吸道。脑外伤患者须用干净敷料包扎止血。如有脑组织渗出，可用清洁碗盖上后包扎，避免将渗出物送回颅内。脑部外伤后切勿用水冲洗头部。如有心跳停搏可行胸外心脏按摩。总之应当就地组织抢救，不宜长途运送及过多搬动建议在有医务人员在场的情况下安全运送。

　　五、脑损伤的家庭康复

　　脑损伤后期主要表现出与损伤部位和程度相应的神经系体症，主要表现为口眼歪斜，语言不利，手足重滞甚至半身不遂。怎样使患者通过学习和进行功能训练，直接或代偿的方法恢复或改善其功能，使其感觉，运动，认知，言语交流和社会生活技能**限度的恢复成为了家庭康复的重点。

　　(一)良姿位

　　脑损伤恢复期良姿位的保持是最重要的训练项目，是预防异常肌紧张的较好姿位，不仅对保持关节活动度，保持肢体功能位和防止痉挛有利，而且有益于防止褥疮、呼吸道感染及改善血液循环。仰卧位时，头部应有良好的支撑，患肩、患臂用枕垫给予全部支撑，使头颈摆正，肩外旋，带动上臂，前臂向前外旋，大拇指指向外侧。下肢髋、膝用枕垫支撑使髋内旋，膝弯曲，脚下垫枕支撑，使踝关节背屈呈90°。健侧卧位时，患肩朝前，患肩放在支持的枕垫上，患髋朝前，患腿放在健腿前面，同样用枕垫支撑，以助患髋内旋。站立时，应头颈摆正，眼睛平视正前方，患臂自然下垂，掌心向前，大拇指指向外侧，下肢膝微屈，关节内收，使髋内旋。以上体位可有效抗痉挛发生，为**限度恢复运动功能打下良好基础。

　　(二)运动功能的训练

　　脑损伤后对侧肢体的运动功能受损，其恢复的好坏直接影响患者生活自理能力和社会生活质量，家庭中对患者患侧肢体各关节、肌肉的被动活动应及时进行，以防关节挛缩，肌肉萎缩。患者的主动活动尤为重要。

　　1.上肢及手。

　　患者用健侧手握住患侧使其各个方向运动;拇指对掌运动，用手捏起小的物体，努力提高手的精细动作。

　　2.下肢

　　患者仰卧屈膝扭动骨盆运动和桥式运动对能否站立行走有着重大意义。前者使患者仰卧，双膝屈曲并向左右**限度摇动带动骨盆运动，可锻炼腰臀部肌肉，增强下肢带肌的力量。后者是患者仰卧，双臂伸直按床，双膝屈曲并拢，双足底着力在床上，提升臀部使双臀抬离床面，可锻炼腰部，臀部肌肉，增强骶髂部肌肉的力量，以利于腰髂部带动下肢达到行走的目的。

　　3.关节被动活动

　　颅脑损伤所造成的去大脑强直及去皮层强直可以导致异常的肌张力增高，再加上昏迷造成关节长期不能活动，很容易发生肌痉挛。因此全身肢体关节，保持关节的活动范围是必要的。一般每次可被动活动肢体各关节3～5次，每日1～2次。活动时注意手法轻柔，避免疼痛和损伤。

　　(三)语言功能的康复训练

　　脑损伤后多表现为运动性失语，言语不利，此时应加强患者的言语训练。多与患者交流，纠正其发音，让患者看着你的口形随你一起说话。让患者数数，说出熟悉的事物或亲属的名字，反复训练，加强锻炼，使其语言交流功能恢复。

　　(四)认知功能训练

　　所谓认知康复是指脑功能受到损伤后，通过训练和重新学习，使患者重新获得有效的信息加工和执行行动的能力，以改善其日常生活能力的康复措施。目前常用的康复方法很多，可以分单维法和多维法两大类。

　　1.单维法。即单独治疗认知障碍中某一功能障碍。

　　(1)记忆训练：颅脑损伤后记忆的恢复主要依赖于脑功能的恢复。给患者口服尼莫通30mg，每日3次，哈伯因100mg，每日3次，对改善患者的记忆力有帮助。同时可以对病人进行记忆训练。可以通过以下方法训练：

　　①视觉记忆训练：将几张患者熟悉的日常生活用品的图片给患者看5秒钟，然后收回，让患者说出看到物品的名称，反复进行，并逐渐增加图片的数量。

　　②读报训练：让患者说出读过报纸的栏目名称，成功后再训练说出其感兴趣的内容。

　　③地图作业训练：用一张有街道和建筑物而无文字标识的地图，治疗者用手指出从某处出发，沿街道走到某处停住，让患者从停止处沿路线回到出发点。反复10次，连续两日无错误，再增加难度。

　　除此之外，在日常生活中还应注意：建立恒定的日常活动规律;充分利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入配合训练;每次训练时间要短，记忆正确及时给予鼓励;多利用记忆辅助物，如记事本，上面记有家庭地址、常用电话号码、生日等，并养成经常记录和经常查阅记录的习惯。

　　(2)注意力训练：注意力是指在某一段时间内人的精神活动集中指向一定对象的心理过程。出现注意力障碍可以用以下方法进行训练：

　　①猜测游戏训练：先用两个透明的杯子和一个弹球，在患者的注视下，把弹球放入其中一个杯子中，让患者指出有弹球的杯子。反复数次，正确后改用不透明杯子。随着患者的进步不断增加难度，如增加杯子的数量或球的数量。

　　②删除作业训练：在纸上写出几个大写汉语拼音字母，让患者用铅笔删去指定的字母，成功后改变字母的顺序，再删除指定的字母。逐渐缩小字母完成上述训练。

　　③时间感训练：让患者按照要求启动秒表，并在10秒钟停止，反复数次。成功后逐渐延长时间，当延长至1分钟，误差小于1～2秒时，改为不让患者看表，心算到10秒停止，直至正确。

　　(3)思维训练：思维是大脑的高级功能，包括推理、分析、比较、综合、抽象等过程。对思维障碍可采用以下方法训练：

　　①指出报纸中的消息：取一张当地报纸，先让病人说出头版的信息，如报纸的名称、大标题、日期等。如果正确，再请他指出报纸的专栏，如体育、商业分类广告等。如果无误再训练他寻找特殊信息，如当日的天气预报等。

　　②排列数字：让患者把三张数字卡，按照从小到大的顺序排列，然后给病人一张数字卡，让他按照大小插入3张卡之间，正确后询问数字之间的关系，如奇数、偶数及倍数关系等。

　　③分类：给患者一张清单，上面有30种物品的名称，并告诉他这些物品分属于三大类，让患者分类。训练成功后让他进行更细的分类。在成功后可以给患者一张列有一些有共同之处物品的清单，如面包—**—牛排，让患者答出他们的共同之处。

　　2.多维法。多维法是一种环境治疗，也就是说不是针对某一种认知障碍进行治疗，而是综合地考虑患者的性格、情绪、生活和社会等诸多因素。

　　除此之外，目前计算机在认知康复中有广泛的应用，它可以用于训练患者的注意、集中、手眼协调、分辨等多方面的能力。其优点是：可以在高度控制下给病人以刺激;患者只需要和自己竞争，易于看到成果，从而增加了患者的积极性和信心;准确客观，患者乐意使用。但其缺点是：计算机缺乏人的感情和社会性，不能与患者交流，因此不能单靠计算机进行训练。

　　(五)行为障碍的康复

　　通过对患者行为的评估，确定了靶行为并进行评分之后，可以采取以下措施给予治疗。

　　1.强化与惩罚

　　强化是在行为出现之后采取任何一种能促使该行为重复出现的措施;惩罚则是在行为出现之后采取一种能使该行为尽量少出现的措施。两者是行为治疗的重要手段。日常生活中我们常见到的强化是注意和表扬。如某人做了好事受到表扬，会激励他继续做好事。但不正确的强化也会使错误的行为不断出现。如一个孩子哭闹时就会得到他想要的东西，也会促使他经常哭闹。对行为障碍的患者当他出现恰当行为时，或很长时间没有出现不恰当行为时，可以给予病人喜爱的实物如巧克力、饮料、香烟等，并同时予以表扬。也可给病人以优惠或特许，如看电影。当患者出现不恰当的行为时，系统的撤消过去给予的他所喜爱的强化物是常用一种惩罚。例如某患者原来得到的优惠是每周看一次电影，当他对别人进行人身攻击时，应取消优惠直到恢复正常为止。

　　2.消除

　　消除是行为得不到强化而自动减弱或消失。如当病人出现不当行为时，把他带到空房子(暂停室)停留2～5分钟，或把他带到房子的另一端，也可采取不予理睬的方法，使其行为得不到加强而逐渐消失。

　　(六)感觉运动训练

　　听刺激：可以与病人进行正式的交谈，进行专题讨论，或者用收音机，电视机的声音，但要注意防止噪声或多种声音混杂。

　　视刺激 ：可以用家属或朋友的照片给患者看，应注意要在全视野范围内进行系统的刺激

　　嗅刺激：把患者平时喜欢的香水或咖啡放在患者鼻子前，让患者随呼吸吸入，每次10～15秒种。

　　味觉刺激：用棉球蘸调味汁涂在患者的口唇或舌上，或用带有调味汁的冰块放在病人的口内。但应注意有吞咽障碍的病人不宜进行，因为这样有可能会发生窒息。

　　触觉刺激：可以通过给病人翻身、洗澡、穿衣服等对身体的各个部位进行触觉刺激，也可以用对患者的身体进行按摩的方法进行。

　　前庭刺激：通过对病人进行颈部运动，在垫上作旋转或轮椅上作摇摆式推进运动可以进行前庭刺激。

　　以上的刺激可在一次训练中运用1～2种，一次15～30分钟。刺激时应密切注意观察患者的反应，如心率、血压、呼吸等的变化，以及是否出现眼球运动、面部的奇怪表情、头部的转动等。

　　脑损伤后的家庭康复非常重要，应鼓励患者增强信心，使病而不残，残而不废，为重返社会生活打下基础。