内斜视应该多大手术矫正

　　斜视手术的时机问题是家属问的很多的一个问题，也是很重要的一个事情，因为手术时机直接影响最终治疗的结局。这个要从人类双眼视发育谈起。

　　正常双眼视

　　正常情况下，双眼能够注视到同一个视标上，每个眼的视网膜上呈现相似的物像，大脑经过处理，把这两个相似的物像融合成一个有三维空间立体感的成像。大脑把两只眼球的两个物像融合起来的过程就是我们说的双眼视。对三维立体的感知觉就是立体视。双眼视不是与生俱来的，是在后天生活环境中发展起来的。但是一个很重要的知识点是：双眼视细胞在婴儿期就开始发育，4-5个月内如果仍没有机会发育，以后一生就不会再发育了。因为在灵长类动物大脑中发现双眼视细胞，David H. Hubel医生获得了诺贝尔生理学奖。他的工作开创了现代对先天性白内障和婴幼儿斜视的治疗(可查阅英文版维基百科)。

　　内斜视又是什么?

　　内斜视是一个眼注视着正前方的视标，同时另一个眼向鼻侧内转，不能同时注视到该视标上。大多内斜视的眼球是可以自由运动的，如果你遮挡住注视视标的眼睛，另外一个眼(原来内斜的眼)就会外转，转到视标的方向。原来的注视眼变成向内斜。

　　内斜视如何影响视觉发育?

　　如果发生内斜，特别是婴幼儿的内斜视，双眼不能同时注视到一个视标上，通俗的说，斜眼和正位眼看到的物体不一样，大脑就会抑制斜眼接收到的图像信息，于是，内斜的患者只能用一个眼看世界。就没有前文所讲的双眼视和立体视。更为重要的是，这种单眼抑制，会阻止大脑双眼视细胞的发育。如果不能早期及时治疗，就会永久性的失去双眼视。过了一定的年龄，即使摆正眼位，大脑也不会有双眼视和立体视的功能了。所以早期治疗内斜视对于刺激双眼视和立体视发育至关重要。

　　内斜视的治疗

　　治疗内斜的原则是早期摆正眼位，让双眼有机会一块工作，从而建立双眼视和立体视。远视伴有内斜的儿童，需要全部矫正远视，这样一部分患者，内斜能够完全消失，继续戴镜就可以重获双眼视和立体视;另外一部分患者戴镜后内斜只是改善，还剩余一定程度内斜，或者戴镜不能帮助改善内斜，这样就必须通过手术矫正内斜视。在一些情况下，手术后仍需要戴镜治疗。

　　斜视的矫正手术是安全并有效的，一些家长尤其是祖父母及曾祖父母往往对手术有所顾虑，或担心麻醉的风险。但实际上，现代的麻醉及手术技术均已相当发达，我所在的医院每年斜视的手术约3000例，我来医院也已有10余年，既没见到也没听说斜视手术中有太特殊的事情发生。

　　然而内斜的手术时机是有争议的。对于先天性内斜(一般指生下来6个月之内发生的内斜)一些人提倡尽早手术矫正眼位，Kenneth Wright医生是这一领域的先驱，他的研究显示等待的越久，双眼视的结局就越差。他的一系列患者在6个月内进行手术矫正，相当一些患者在3个月大时手术矫正，早期手术的患者中，80%获得双眼视和高级立体视功能。

　　以往我们的传统观念认为先天性内斜患者不可能建立高级的双眼视功能，手术矫正后也只能有周边融合，和粗的立体视。所以手术时机一般掌握在1岁左右，最早也只提前到8至9个月大。

　　有些家长会问，我们孩子已经3、4岁了，是不是就错过了手术时机呢?这要看内斜的类型。上面介绍的是先天性内斜，和其它类型内斜是不一样的。如果是2-3岁开始发生的内斜视，结局是不一样的，因为这样的患者在生后几个月内，眼位正位，双眼已经学会了如何配合，大脑的双眼视细胞已经发育，只是发生内斜后，出现抑制，破坏了刚刚建立的双眼视。任此下去，双眼视也会永久丧失。但是如果在幼年矫正眼位，双眼重新配合，可以恢复高级的双眼视。总结起来说，先天性内斜是要建立起双眼视;后天的内斜是要重新恢复双眼视。恢复要比建立容易的多。所以我们把后面的这类内斜称为有融合潜力的内斜，而先天的内斜6个月后就是没有融合潜力的了。临床上我们需要对每一个患者进行个体化的评估，判断其融合潜力，制定治疗方案。记住每个人是不一样的。

　　还有一些家长会问，我们孩子是外斜，是不是也应这样考虑呢?不是的。外斜和内斜的双眼视发育是完全不同的。关于外斜的情况，下次我们再探讨。