非手术治疗儿童腺样体肥大成功病例

　　患儿今年5岁，以往孩子经常抠鼻子、流鼻涕、打喷嚏，妈妈没有注意，最近开始出现鼻子不通气，睡觉打鼾、喜趴着睡、张口呼吸、入睡时汗多、睡觉不踏实，总是辗转反侧，有时磨牙，而白天也总是恹恹的，在幼儿园里学习注意力也不集中，还经常无缘无故的咳嗽。去儿童医院耳鼻喉科看医生，医生的结论是“腺样体肥大”，做手术切除，孩子妈妈吓坏了，又去了一个更高级的医院，那里的医生也是主张在全麻下做手术摘除腺样体和扁桃体，孩子的妈妈又急又怕，一是担心手术和麻醉孩子太小承受不了，更担心把腺样体这个免疫器官切除了会不会影响孩子的生长发育，可是不做手术又担心发展为“腺样体面容”或长期缺氧影响孩子的发育，真是左右为难。在一位医生的介绍下，妈妈带孩子去了青岛一家过敏某家医院，经过医生的仔细询问和检查，确定患儿患有过敏性鼻炎，腺样体肥大和扁桃体肥大是过敏性鼻炎的并发症，由于过敏性鼻炎鼻塞(腺样体肥大)了必须经常用口呼吸，导致病原体从后进入而导致扁桃体肥大。

　　“通过医生的精心指导预防过敏原刺激，系统的治疗下，患儿的鼻塞很快就缓解了，睡觉不打鼾不趴睡了，也不张口呼吸了，吃饭也变好了，咳嗽没治疗也自然缓解了。现在小孩子睡觉睡的很香，吃饭吃的香，白天的十足，在幼儿园里的学习成绩也显著提高了。”孩子的妈妈高兴的对记者讲“经过系疗3个月后复查腺样体已经缩小了30%以上”。

　　腺样体肥大发病率越来越高

　　随着医学检查方法和诊断水平的提高，腺样体肥大的诊断率也越来越多，腺样体又称增殖体，是位于鼻咽顶部的一团淋巴组织，腺样体和扁桃体一样，是人体的重要免疫器官之一，位于鼻腔的后部的关键部位，是上呼吸道加入下呼吸道的第一道免疫屏障，小儿腺样体和扁桃体一样，含有各个发育阶段的淋巴细胞，如B细胞、T细胞、浆细胞、细胞、树突状细胞等，既有体液免疫作用，也有细胞免疫作用。若因某种原因持续肿大，影响临近器官及身体健康，则称为腺样体肥大。自幼年起逐渐增大，4-6岁增至最大，在6-8岁保持稳定，8岁后开始逐渐萎缩。腺样体可以因炎症的反复刺激而发生病增生，称腺样体肥大，腺样体肥大常与慢性扁桃体炎和鼻窦炎合并存在，常常还并发渗出性中耳炎。腺样体肥大的临床表现有患儿张口呼吸，鼻塞，睡觉时打鼾，睡眠呼吸暂停、发生腺样体面容。

　　小儿腺样体肥大多属生变化，只有影响健康或邻近器官者引起相应症状时才称腺样体肥大为一病理现象，病腺样体肥大是指腺样体发生病增生并且达到腺样体/鼻咽腔≥0.7，从而导致相应临床症状时的状态。

　　鼻咽镜检查：Franco等以纤维鼻咽镜记录腺样体阻塞后鼻孔范围，堵塞≤25%为1度，26%～50%为2度，51%～75%为3度，76%～100%为4度。4度即为病腺样体肥大。

　　腺样体肥大的危害

　　1.1诱发慢性鼻-鼻窦炎：当病腺样体肥大时，因妨碍鼻腔及鼻窦粘液毯的正常流动，导致鼻-鼻窦炎不易治愈或反复发作。慢性鼻-鼻窦炎时饱含炎症细胞和因子的分泌物后流刺激，使腺样体淋巴组织进一步增生肥大。二者互为，恶性循环。儿童慢性鼻-鼻窦炎患者的症状:流清鼻涕或脓鼻涕，喷嚏、说话时有鼻音、语音含糊;慢性鼻阻塞;后鼻孔漏;咳嗽;呼吸有臭味;吞咽与呼吸之间共济运动失调，所以腺样体肥大常发生呛咳;头痛等。研究表明，正常儿童鼻腔的粘液毯输送时间是8.55±2.11分，腺样体肥大儿童为16.97±3.1分，说明腺样体肥大影响粘液毯的正常流动，从而影响鼻腔及鼻窦的引流。腺样体肥大儿童前鼻粘膜的中性粒细胞数目增多，也表明同时合并炎症感染情况。病腺样体肥大导致的慢性鼻-鼻窦炎是其它危害的基础。青岛市第五人民医院反应科王辉

　　1.2儿童上呼吸道咳嗽综合征：2006年美国咳嗽诊治指南用上呼吸道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)替代后鼻滴漏综合征。UACS是指由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征，是引起慢性咳嗽最常见的一种疾病。UACS的发病机制:当鼻腔、鼻窦存在炎性疾病时，鼻及鼻窦黏膜具有同下呼吸道相似的炎性反应，其感觉神经末梢含有刺激气道感觉神经，增加咳嗽反射性、产生咳嗽的神经肽和神经递质;鼻和鼻窦分泌物向后流入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射使咳嗽反射敏。由于上呼吸道咳嗽综合征起病隐匿，极易被误诊误治而迁延不愈，给患儿及其家长极大的压力。回顾我院确诊为病腺样体肥大的患儿的第一主诉为：慢性咳嗽，咳痰.但是直到目前，儿童上呼吸道咳嗽综合征仍未受到儿科和耳鼻喉科医生广泛重视，通常将其误诊为下呼吸道感染而给予长时间抗生素治疗。

　　1.3鼻分泌物后流可刺激下呼吸道黏膜，将炎症蔓延的下呼吸道，患儿易患支气管炎或过敏性哮喘。

　　1.4儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征：儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征常见症状有夜间打鼾、张口呼吸、反复呼吸暂停及频繁，常有梦魇、多汗、惊恐及遗尿。白天多表现为晨起头痛、嗜睡、烦燥、易激惹、注意力不集中，甚至性格、行为异常。患儿生长发育和智力不同程度落后于同龄儿。严重的低氧血症、高碳酸血症还会引起心血管并发症，危及患儿生命。研究表明，在同样的气道压下OSAHS患儿中约57%首先在腺样体平面发生阻塞，余43%首发部位在软腭及软腭以下水平，说明腺样体增生肥大是儿童OSAHS特有的和最常见的原因。我们通过spacer吸入类固醇类药物准确递送至腺样体可以避免大多数腺样体肥大合并过敏性鼻炎或过敏性咳嗽患儿的手术，这种非手术治疗方疗儿童OSAHS的有效率达95%。患儿治疗后临床症状明显改善，可恢复正常的生长发育和行为性格。病腺样体肥大导致的儿童OSAHS严重影响儿童的睡眠结构，进而影响儿童的身心健康。通过治疗后可以明显改善儿童OSAHS症状。

　　1.5渗出性中耳炎：肥大的腺样体容易堵塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管、中耳腔引流、中耳气体交换障碍。中耳腔氧分压降低，二氧化碳分压上升，pH值下降，黏液腺体的分泌增加，引起鼓室负压致鼓室黏膜渗出，同时又妨碍咽鼓管和鼓室引流加重鼓室负压，出现中耳渗液，引起渗出性中耳炎导致听力下降和耳鸣，有时会引起化脓性中耳炎。有报道1994年美国接受腺样体切除术的儿童，绝大部分手术指征是渗出性中耳炎。研究腺样体重度肥大组A/N比值>0.70的患儿伴有渗出性中耳炎的比例最高，腺样体肥大程度与渗出性中耳炎的发病率呈正相关。

　　1.6心理认知能力损害：腺样体肥大对儿童状态的影响逐渐被重视。研究表明腺样体肥大患儿儿童抑郁障碍自评量表(DSRSC)、儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)因子分较中国常模明显增高。治疗后三个月各项目评分趋于正常。腺样体肥大患儿心理行为的总粗分均显著高于对照组。男孩主要表现在性、交往不良、性、多动、违纪方面，女孩主要表现在体诉、多动、方面。在规范治疗3个月后，对患儿进行第2次测试，男孩在性、抑郁、性、体诉方面分数及总粗分明显低于术前值。女孩在抑郁，性、违纪、、方面分数及总粗分明显低于术前值。腺样体肥大是儿童认知功能损害的重要因素，认知速度、记忆能力的损害尤为显著;12岁是一重要的分界年龄;同等基线条件下男性的认知功能损害重于女性。早期治疗，以减少对患者认知功能的损害。

　　1.7颌面骨发育异常：腺样体肥大儿童因长期的呼吸道阻塞和张口呼吸，为了改善呼吸，患儿出现生适应肌肉反馈作用，引起头位的改变，进而可引起颈面部软组织被动伸展，长期鼻阻使骨骼发育改变，导致颌面骨发育障碍，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，导致咬合不良，唇厚、上唇上翘，面部缺乏表情，有痴呆表现，形成“腺样体面容”—即所谓的“腺样体面容”

　　1.8部分患儿还会出现慢性中毒和反射性神经症状，表现为厌食、、消化不良，继而营养不良，是由于鼻咽分泌物被患儿咽入胃内导致;还可以出现夜惊、多梦、遗尿、磨牙、反应迟钝、注意力不集中，性情烦躁等。

　　腺样体是免疫器官，手术应慎重

　　在过去，手术是解决腺样体肥大的唯一手段，手术可以明显改善患儿的鼻塞但也会导致一些副作用，手术治疗腺样体肥大的弊端：

　　1.腺样体位于鼻咽顶部与后壁交界处，外形似半个剥皮橘子，表面不平，且有5-6条纵槽，居中的槽最深，形成中央隐窝。腺样体的纵槽中有大量黏液腺的开口，其黏液有清洁纵槽的作用。腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，故行腺样体切除术时不易彻底。年龄越小，手术后复发的可能性也越高。

　　2.腺样体肥大的孩子通常在6岁以下，年龄太小不能主动配合手术，所以必须进行麻醉来进行手术。孩子麻醉和手术的风险明显较高，麻醉本身和手术的双重，加上孩子小也会给手术视野带来一定困难，出血的几率也大为增加。

　　儿童病例3.切除了腺样体也就是切除了孩子体内鼻咽部的一道重要的免疫防护屏障，使局部免疫力紊乱，如果一旦过敏原或病毒、细菌，可以让孩子更容易罹患过敏性支气管炎、过敏性哮喘或下呼吸道感染或肺炎;据初步调查，腺样体肥大手术后，过敏性鼻炎儿童罹患过敏性哮喘的几率大大增加。特别是许多儿童合并扁桃体肥大，一旦同时切除更容易罹患支气管炎、哮喘或肺炎等下呼吸道疾病。

　　腺样体可以随着年龄的增长而变小，特别是在6岁以后腺样体不再增大，8岁就开始逐渐萎缩，所以通过积极地非手术治疗，特别是通过积极进行脱敏治疗和经spacer吸入类固醇类药物准确递送至腺样体消除上、下呼吸道的非性炎症，大多数罹患腺样体肥大的孩子最终是可以最终避免手术的。特别是合并过敏性鼻炎、鼻窦炎、慢性鼻炎或过敏性鼻支气管炎或鼻后滴漏综合征的孩子疗效更为显著

　　部分患儿腺样体肥大有以下指证还要考虑手术治疗

　　1.患儿年龄3岁以上，病史12周以上，规范治疗3个月症状缓解不明显，

　　2.经过系疗仍然引起慢性鼻窦炎者;

　　3.经过系疗仍然引起听力差、渗出性中耳炎;

　　4.引起腺样体面容，脸部畸形经保守治疗无效者;

　　5.腺样体肥大造成明显的呼吸困难，经系统非手术治疗无效者。

　　其实大多数腺样体肥大儿童往往合并慢性鼻炎、过敏性鼻炎、过敏性咳嗽的，对于这样的腺样体肥大儿童完全是可以通过SPACER雾化罐吸入类固醇将药物准确递送至腺样体来消除包括腺样体在内的上呼吸道的过敏性炎症，控制腺样体不再增大病使之萎缩，从而成功避免手术治疗的，这样治疗成功的案例我们已经数不胜数了。根据病情在治疗1-4个疗程后，大多数疗效就可持续至孩子7-8岁后腺样体自行萎缩，病情就可治愈。但患儿家长注意要给孩子完整的系统的疗程，以避免复发。许多患儿在治疗1-2个月后，鼻塞和打鼾缓解了，家长就以为好了，擅自给孩子停止治疗，结果常常导致病情复发。其实腺样体肥大治疗好转后还要继续治疗慢性鼻炎、过敏性鼻炎。由于鼻炎是导致腺样体肥大的病因，所以如果不积极治疗鼻炎，腺样体肥大和咳嗽的复发率是很高的。