患者陈某,男,13岁,主因视物变形20余天,右眼视物不清,于2010年12月20日由泉州新视力眼科医院门诊以“右眼中心性渗出性脉络膜视网膜炎”收入院。
患者于本月初五无明确诱因右眼出现视物不清,视物变形,曾在某省二院眼科就诊,做荧光血管显影显示黄斑区可见新生血管,而诊为右眼中渗,建议其激光治疗,患者不同意,于今日来我院由门诊以“右眼中渗,双眼屈光不正”收入院治疗。
眼科情况:
视力:远右0.06,左0.1,近右1.0左1.0,矫正右0.8或1.0
眼底:视乳头边界清,色正常,网膜血管色可,黄斑区色素紊乱,中心反射未见。
辅助检查:
眼压:OD5.5/6=14.57OS:5.5/5=17.30
电视野:双眼轻度降低
辩症辩病分析:
患者主症右眼视物不清,视物变形,故症右眼视瞻昏渺,气血两虚,由于气血亏虚,无以生精,精血不能上承于目所致
现主症:右眼视物变形,视物不清,精神好,纳佳二便调,舌质红,苔薄,脉弦。
西医诊断依据
1、右眼视物不清,视物变形20余天
2、视力:远右0.06左0.1,近双1.0,矫正右0.8,左1.0
3、眼底:黄斑区色暗,色素紊乱
入院诊断
中医:右眼视瞻昏渺气血两虚
西医:右眼中心性渗出性脉络膜视网膜炎
治疗计划:
1、眼科入院常规护理,普食
2、避风寒,慎起居,调情志
3、中医治疗:补气养血,活血化淤,通络明目,使用益肾复明汤剂配合苓丹复明胶囊口服
4、静点能量合剂,以促细胞代谢
5、针灸按摩以促进眼部血液循环
出院情况:
出院时视力远右0.2左0.2,近右1.0左1.0,矫正右1.0左1.2,眼底情况同入院
嘱其定期复查,继续药物治疗。
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