变应性肉芽肿性血管炎

　　1　病例报告

　　患者男性，29岁，因夜尿增多2年，血压升高伴肾功能下降1个月，于1998年1月19日入院。缘于2年前无诱因出现夜尿增多，3～6次/夜，不伴其它症状，因此没有引起重视，亦未作任何检查。入院前1个月出现视物模糊伴头昏、乏力，测血压 21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，尿蛋白3+，RBC0～1个/HP，BUN13.8mmol/L，SCr456.3μmol/L。给予心痛定、抑平舒降压，金水宝、保肾片等治疗，血压可降至正常，但肾功能仍未恢复，入院前1周血SCr为357μmol/L。病程中偶有脱发、眼干、口干，无

　　浮肿、少尿，无发热、哮喘、鼻炎、皮疹、关节痛及贫血等症状，无心、肺及消化道疾病史。发病后尿量1500～2000ml/24h。病程中常患扁桃体炎。

　　既往史、个人史、家族史无特殊。

　　体格检查：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸15次/min，血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，体重65kg，身高165cm。一般情况尚好，发育正常，营养中等，慢性病容，轻度贫血貌，自动体位，查体合作。皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及。头、颈部无异常发现。胸廓对称，呼吸音清，未闻及干湿NFDCE音。腹软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。

　　眼底检查：双眼视盘旁散在小片状出血、点状硬性渗出及团块状渗出，黄斑中心凹反光消失，周围密布点状渗出，动静脉比为1∶2，可见动静脉交叉压迹。

　　实验室检查：

　　尿液检查：尿沉渣红细胞计数55万/ml，多形性，尿嗜酸性粒细胞1100/ml，尿蛋白定量3.54g/24h，NAG酶25.1U/(g.cr)，C3，α2M阴性，溶菌酶>25μg/L。尿本周蛋白阴性。禁水13h尿渗量345Osmmol/kg.H2O。内生肌酐清除率13.43ml/min·1.73m2，尿酸化pH6.1，HCO-315mmol/L，TA8mmol/L，NH4+10mmol/L，NAC3mmol/L，NH4+/TA1.25。

　　血常规：Hb95g/L，WBC5×109/L，N0.64，L0.26，嗜酸性粒细胞0.10，嗜酸性粒细胞直接计数500×106/L，Plt120×1012/L。粪便隐血试验阴性，未检出虫卵。

　　血清学检查：谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶15U/L，空腹血糖4.5mmol/L，早餐后2　h血糖 6.5mmol/L，BUN16.6mmol/L，SCr430μmol/L，胆固醇5.4mmol/L，甘油三酯2.55mmol/L，钾 4.6mmol/L，钠140mmol/L，氯111mmol/L;血气分析pH7.362，PaCO24.33　kPa，Pa0210.19kPa，HCO318.2mmol/L，SBE-6.2mmol/L，SaO294.4%。免疫球蛋白IgG8.3g/L，IgA　3.0g/L，IgM0.75g/L，C30.956g/L，C40.74g/L。免疫学检查：抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体[ANCA，包括抗髓过氧化物酶(MPO)及抗蛋白酶3(PR3)抗体]及抗内皮细胞抗体(AECA)均阴性。乙肝抗原及抗体标记物阴性。

　　双肾体积：左肾96.1mm×41.8mm×43.0mm，右肾91.2mm×38.9mm×41.0mm，皮髓界限不清楚。肝、胆、脾、胰B超未见异常。X线检查：全胸片及鼻窦片未见异常。心电图示“窦性心律，T波改变”。超声心动图：左室增大。肾血管彩色多普勒超声显示肾内血流欠丰富，各血管阻力指数PI、RI均增高。双侧肾上腺B超未见异常。

　　骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒红各系细胞比例形态正常。

　　入院后第三天，在B超引导下行抽吸式经皮肾活组织检查。

　　2　肾活检结果

　　光镜：镜下10个肾小球，7个球性废弃，其中2个肾小囊腔中见渗出物，余3个小球见节段坏死，细胞数减少至 30～50个/球，内皮细胞肿胀，袢开放欠佳(肿胀的内皮细胞堵塞袢腔)，二处脏层上皮细胞增生，与增生的壁层上皮构成“假小管”样肾小量明显减少 (>50%)，残存小管上皮细胞代偿性肥大，有的小管高度扩张，呈囊样改变，管腔内大量蛋白管型，偶见“小管炎”(1个/切面)。肾间质弥漫嗜酸性细胞浸润，一处聚集形成肉芽肿样改变(插页图2)。间质血管病变明显，小叶间动脉纤维素样坏死(插页图3)，二处片状内皮细胞泡沫变性，内膜增厚致血管壁增厚 (插页图4)，一处血管腔内大量红细胞堆积，偶见入球动脉管腔闭锁。

　　3　讨　论

　　为何诊断变应性肉芽肿性血管炎?归纳本例肾活检组织学改变有以下特点：①肾间质血管病变重，包括坏死，血栓及慢性化病变，内皮细胞泡沫变性，内膜、中膜增厚及血管腔闭锁;②间质大量嗜酸性细胞浸润及酸性肉芽肿样病变;③肾小球节段坏死性病变。

　　间质大量嗜酸性细胞浸润，形成肉芽肿样改变为该患者最突出的肾组织病理改变。因此从病理角度出发，应与存在间质肉芽肿样病变及血管病变的疾病鉴别，包括过敏性间质性肾炎、结节型多动脉炎(PAN)、韦格纳(Wegner)肉芽肿等。嗜酸性粒细胞白血病也可引起肾间质大量嗜酸性粒细胞浸润，但此病较罕见，外周血嗜酸性粒细胞可达90%，骨髓嗜酸性粒细胞也常>50%，然而肾脏本身并无病变。此例除存在嗜酸性粒细胞增生以外，还有明显的肾脏病变，骨髓细胞学检查粒红各系细胞比例形态正常，因此不能诊断嗜酸性粒细胞白血病引起的肾脏病变。

　　过敏性间质性肾炎多为药物过敏所致。临床上常呈“三联征”[1]，肾功能可能一过性损害，但高血压，大量蛋白尿少见。本例无使用特殊药物史，临床症状、体征均不符合过敏性间质性肾炎，因此诊断不能成立。

　　PAN及韦格纳肉芽肿确实需与CSS鉴别，因为它们无论在临床表现，还是在病理改变方面都存在一些重叠。然而当外周血嗜酸性细胞增多，组织浸润细胞以嗜酸性细胞为主时，应考虑CSS的可能。

　　何谓CSS?CSS实际为血管炎的一种类型，较为罕见，诊断也有一定的困难，它以哮喘，坏死性肉芽肿样血管炎，血管外肉芽肿，外周血嗜酸性粒细胞增多和多器官组织嗜酸性粒细胞浸润为特征。多器官受累包括肺、心脏、肝脏、脾、皮肤、周围神经、胃肠道和肾脏。

　　约50%的患者发生肾脏病变，通常肾脏损害程度较PAN及韦格纳肉芽肿轻，罕见死于肾脏病者。

　　3.1　临床表现　各种年龄均可发生CSS，发病高峰年龄为30～40岁，男女患病率相等。典型病例疾病分三期[2，3]，偶尔哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎可以同时出现。肺部受累最常见，胸部放射线检查示斑片状浸润、结节、弥漫间质性病变伴有胸液渗出。肾脏病变通常较轻，常表现为镜下血尿和轻度蛋白尿，可发生肾功能不全，但罕见单纯的CSS患者发生终末期肾衰。

　　3.2　实验室检查特点[2-4]　典型病例外周血嗜酸性粒细胞增高为重要特点之一。嗜酸性粒细胞可高达1.5×109/L，分类酸性细胞至少>0.5，肾功能是否正常与肾脏病变程度相关。

　　近年来，一些作者提出CSS患者血清ANCA可阳性(P-ANCA和/或C-ANCA)，一些患者血清IgE也可升高。

　　3.3　肾脏病理特点[4～6]

　　3.3.1　大体标本　肾脏体积通常正常，皮质可见囊肿，偶见梗塞灶，由于周围组织血管坏死和炎细胞浸润，常造成肾盂和输尿管增厚，管壁僵硬。

　　3.3.2　光镜

　　肾小球：肾小球病变不突出，绝大多数患者肾小球病变轻微，表现为系膜细胞增生或节段性病变，有时可见肾小球节段坏死伴新月体形成。

　　血管：50%以上CSS患者尸检证实存在血管炎，但经皮肾活检常受取材影响，标本中血管炎的检出率相对较低，因而易造成漏诊。CSS患者肾脏中各种大小血管均可受累，从弓状动脉到入球小动脉，有时还可累及静脉(最常见叶间静脉和小静脉)，静脉受累处常发生肉芽肿样改变，然而较少侵犯小动脉。血管弹力层常断裂，腔内血栓形成，动脉可发生瘤样扩张，有的病例血管中膜和外膜以及外膜周围结缔组织中还可见上皮样组织细胞和巨细胞。

　　CSS与PAN及韦格纳肉芽肿最大的区别为前者肾间质中可见大量完整的或变性的嗜酸性细胞浸润，此外嗜酸性细胞还常见于血管壁内，也可见于血管周围结缔组织中，若使用皮质激素治疗，嗜酸性细胞数量则迅速减少。

　　肾小管-间质：肾小管改变无特异性，可见变性和再生的小管。间质浸润明显，以嗜酸性细胞为主，可有少量淋巴细胞、浆细胞和中性白细胞，少数病例可见间质肉芽肿，典型的肉芽肿中心存在由嗜酸性或嗜碱性物质组成的坏死区，其周见巨噬细胞，巨细胞和较多嗜酸性细胞，变性的嗜酸性细胞和游离的嗜酸性颗粒也较常见，肉芽肿多在邻近小静脉处。

　　3.3.3　免疫荧光/电镜　非特异性改变。一般电镜检查缺乏电子致密物。

　　本例经皮质激素治疗后，外周血及尿液中嗜酸性细胞迅速减少/消失，血清肌酐逐渐下降(附表)，更证实CSS诊断成立。