原发性血小板增多症与继发性血小板增多症

　　本病的特点是血小板数增多,巨核细胞增生,并有出血和血栓的倾向.

　　病因学和发病机制

　　与其他骨髓增殖性疾病一样,原发性血小板增多症也是多能造血干细胞的一种克隆异常.通常发生于50~70岁之间,两性患病机会相等.血小板计数显著增加是血小板大量产生的结果.血小板的寿命虽然也可因脾脏阻留而缩短,但通常是正常的.伴有退行性血管病变或血小板数增加的老年病人,可导致严重出血或栓塞.

　　症状和体征

　　最常见的症状是衰弱,出血,非特异性的头痛,手足部感觉异常,头晕.出血通常轻微,表现为鼻出血,碰撞后易出现瘀斑或胃肠出血.也可见手指,脚趾局部缺血.60%的病人有脾肿大,常不超过左季肋下3cm.肝肿大也可见到.

　　诊断

　　原发性血小板增多症应与血小板计数增多的其他骨髓增生性疾病鉴别.其诊断要点应包括：红细胞量正常(真性红细胞增多症时则增加),无Ph染色体(慢性粒细胞白血病时可存在),无泪珠状红细胞和骨髓纤维化大量增加的现象(特发性骨髓纤维化时可见).血小板计数虽可低至500000/μl,但通常>1X106/μl.

　　在末梢血涂片中,可发现血小板聚集成团,巨型血小板和巨核细胞碎片.骨髓中巨核细胞增生,释放出大量血小板.骨髓铁通常存在.

　　治疗

　　尽管大多数专家认为当病人血小板计数超过1X106/μl和存在出血或栓塞并发症时要给予治疗,然而原发性血小板增多症治疗的适应证尚不大明确的.

　　骨髓抑制疗法包括羟基脲,每天剂量为10~15mg/kg.每周一定要检查血细胞数.剂量可参照前面治疗真性红细胞增多症的规定进行调整.32磷亦已成功地用于对原发性血小板增多症的治疗(剂量为2.7mCi/m2 静脉注射,但总量可达到但不超过7mCi.治疗的目的在于使血小板数<600000/μl,而无明显临床毒性或抑制其他骨髓成分的现象.

　　对难治性血小板增多症,可试用阿那格雷(anagrelide),一种属咪唑-喹唑啉系列化合物.开始0.5mg,每6小时1次口服,日总剂量2mg.若治疗7天后血小板未下降(血小板数变化<15%)同时该药已被耐受,每次剂量可增加至1mg每6小时1次,日总剂量增至4mg.若7~14天后血小板数维持在>600000/μl,同时该药已被耐受,阿那格雷可逐渐增加每周一次(1~2mg/d)或隔周一次直至血小板计数在一比较安全的范围(<600000/μl),或每天最大总剂量达12mg.极少需要8mg/d.当患者初次治疗或阿那格雷剂量正在调整时,血小板计数应每周至少检测2次.副反应可能有血压下降,直立性低血压,肾功能障碍,及胃病.长期副反应的危险性尚不清楚.

　　无论是羟基脲还是32磷,显效期都相当长,需要2~6周.因而当急需立即降低血小板数时(例如严重出血或栓塞或急症手术前)可应用血小板单采(置换)法处理.

　　小剂量阿司匹林(即80mg/d口服)是常用作抗血小板的药物,可防止血栓形成,但其效果不如减少血小板数量的疗效.干扰素-α可用于维持治疗以控制血小板数.

　　继发性血小板增多症

　　继发性血小板增多症是一反应性过程,其病因见血小板数常低于1X106/μl.从病史和临床表现可明确病因.血小板功能一般可正常.但在骨髓增殖性疾病发生血小板聚集反应异常患者约占50%.

　　继发性血小板增多症的治疗是针对基础疾病,在适当治疗下血小板数可恢复正常.

【本文由北总三院血液科供稿】