主动脉瘤和主动脉夹层症状识别

　　主动脉瘤患者早期多无临床表现，随着瘤体增大，可逐渐出现疼痛或瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织引起的相应症状和体征。主动脉夹层分为急性和慢性，所表现不同。

　　(一)主动脉瘤常见症状和体征

　　主动脉瘤患者早期多无临床表现，随着瘤体增大，可逐渐出现疼痛或瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织引起的相应症状和体征。

　　1.疼痛。急性主动脉瘤常表现为突发性刀割样疼痛，慢性主动脉瘤则表现为持续性钝痛。升主动脉瘤及主动脉弓瘤常表现为胸前区疼痛，可放射至颈部及下颌部，降主动脉瘤常表现为胸背痛，可向左肩部放射，疼痛突然加剧则预示动脉瘤可能破裂。

　　2.搏动性肿块。高位主动脉瘤患者可出现胸锁关节处搏动，或在胸骨上窝出现可触及的搏动性肿块。当动脉瘤逐渐增大至前胸壁，侵蚀胸骨时，会导致剧烈疼痛，严重时瘤体可穿出胸壁，表现为搏动性肿块。降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突或肋骨，甚至在背部外凸于体表。

　　3.动脉瘤瘤体压迫症状。当瘤体压迫无名静脉时，左上肢静脉压增高。当瘤体压迫上腔静脉时，可引起上腔静脉综合征。急性发病时，患者可出现严重头痛、头晕、头胀、嗜睡和憋气等症状，甚至颅内压增高，导致颅内静脉破裂而死亡。当瘤体压迫右室流出道或肺动脉时，可引起右心衰竭症状，严重者可有心包积液、脉压降低或奇脉等。动脉瘤还可压迫分支血管，如头臂动脉分支、上肢血管、冠状动脉、肋间动脉、肾动脉及肠系膜动脉等，并引起相应压迫症状。当瘤体压迫气管和支气管时，可引起咳嗽、呼吸困难及肺部感染。瘤体穿入肺或支气管时，患者出现咯血。瘤体压迫食管可引起吞咽困难。弓部和峡部动脉瘤可压迫喉返神经，导致声音嘶哑或失音。压迫颈交感星状神经节可引起颈交感神经麻痹综合征(Horner综合征)，表现为瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗。

　　4.动脉瘤侵犯主动脉瓣环。当动脉瘤侵犯主动脉瓣环并使其扩大时，可导致继发性主动脉瓣关闭不全。患者初期无明显临床表现，当发展至主动脉瓣中度(或以上)关闭不全时，可表现为心悸、呼吸困难、胸痛、晕厥等，严重时可有充血性心力衰竭表现。体检可闻及主动脉瓣关闭不全所致杂音，患者脉压增大或出现水冲脉。急性主动脉瓣关闭不全时，患者可发生急性左心衰竭或肺水肿。马凡综合征患者有其特殊体征。

　　5.主动脉瘤破裂。主动脉瘤内径越大，破裂可能性越大。主动脉瘤破裂或濒临破裂时，患者会突发剧烈胸背部或腹部疼痛，出现腹部搏动性肿块。突发剧烈腹痛(可向腰背部、骨盆、会阴及下肢扩散)、血压下降和休克为腹主动脉瘤破裂三联征。主动脉瘤破入心包可引起心包填塞，典型者可出现静脉压升高、动脉压下降、心音遥远(Beck三联征)。当动脉瘤破入气管或支气管时，可引起咯血，咯血量大时可导致窒息。动脉瘤破入食管可引起呕血，破入胸腔可致呼吸困难及血胸，破入腹腔可致腹腔积血。当出血量超过血容量的30%时，患者可发生休克。

　　6.腹主动脉瘤。腹主动脉瘤早期可无症状，患者常因查体时发现腹部搏动性肿块而就诊。腹部听诊可闻及收缩期血管杂音，偶及震颤。当瘤体逐渐增大并压迫周围组织或器官时，患者可出现脐周或中上腹痛或不适，可放射至腰背部，严重时可出现肠梗阻相关症状。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿，压迫精索静脉可引起局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎及肾功能不全，压迫分支血管(下肢血管、肾动脉及肠系膜动脉等)可引起相应压迫症状。腹主动脉瘤附壁血栓脱落时，可导致急性下肢动脉栓塞，引发相应症状。

　　(二)主动脉夹层常见症状

　　慢性主动脉夹层往往发生瘤变，患者表现为主动脉瘤的症状。急性主动脉夹层的典型症状是突发剧烈疼痛(胸部刀割样或撕裂样疼痛)，可放射至胸前或背部。

　　急性主动脉夹层所致疼痛可随夹层涉及范围延伸至颈部、肩背部、腹部及下肢，伴大汗、面色苍白及心悸。多数患者因疼痛导致血压明显增高，如夹层外膜破裂出血，则血压进行性降低。

　　1.与急性心肌梗死鉴别。临床需要鉴别急性主动脉夹层与急性心肌梗死。一般急性主动脉夹层的疼痛比急性心肌梗死更剧烈，持续时间更长，进一步鉴别须进行血清学和影像学检查。

　　2.夹层累及不同范围所致症状。当夹层累及主动脉瓣环时，可致主动脉瓣关闭不全;累及一侧颈动脉或股动脉，可导致相应血管搏动减弱或消失，出现双侧血压不对称;累及颈动脉或肋间动脉，可致脑或脊髓缺血，引起肢体麻木、偏瘫、昏迷或二便障碍等神经体征，甚至脑梗死;累及腹主动脉及其分支，可导致剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症样表现;累及肾动脉，患者可出现血尿、无尿等肾功能不全症状;压迫腹腔动脉或累及肠系膜动脉，可引起呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状，甚至出现肠缺血性坏死。