专家：心脏病病人标准护理计划

　　慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于各种疾病引起肺脏的结构和功能异常，导致肺循环阻力增高，右心肥大，最后常常导致呼吸衰竭和心力衰竭，为我国常见病和多发病。在我国肺心病主要由慢性支气近管炎、肺气肿引起，约占80%-90%，其发病率是吸烟者高，中老年比青年高。临床主要表现根据其病程发展分早期功能代偿期、晚期功能失代偿期。功能代偿期主要表现为肺原性疾病，如肺动脉高压和右心室肥大，长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，易感心悸、气短，桶状胸，肺部听诊过清音，干湿性罗音;功能失代偿期主要表现为心力衰竭和呼吸衰竭并肺心病等。主要治疗原则是急性加重期积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭;缓解期要增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。常见的护理问题有：①气体交换受损;②清理呼吸道无效;③心输出量减少;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥体液过多;⑦潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。

　　气体交换受损

　　[相关因素]

　　肺组织功能下降。

　　心衰、呼衰所致。

　　[主要表现]

　　呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。

　　动脉血气分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).

　　有喘憋症状。

　　[护理目标]

　　病人的动脉血气值在基础范围内。

　　病人主诉喘憋症状减轻。

　　[护理措施]

　　保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

　　给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。

　　遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。

　　指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。

　　鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。

　　病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

　　发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。

　　定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。

　　必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。

　　指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。

　　[重点评价]

　　心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。

　　动脉血气分析植的变化。

　　清理呼吸道无效

　　[相关因素]

　　疲乏、无力咳嗽。

　　痰多且痰液粘稠。

　　无效的咳嗽方式。

　　[主要表现]

　　咳嗽，咳痰。

　　无力，呼气急促。

　　呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。

　　[护理目标]

　　病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。

　　[护理措施]

　　向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。

　　观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。

　　指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。

　　排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。

　　嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。

　　排痰后作好口腔护理。

　　遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。

　　若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。

　　[重点评价]

　　痰液的量、性状、气味、颜色。

　　呼吸的型态及呼吸音的改变。

　　心输出量减少

　　[相关因素]

　　肺动脉高压所致。

　　右心室肥厚。

　　心脏泵出血量减少。

　　[主要表现]

　　呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。

　　神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。

　　活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。

　　[护理目标]

　　病人活动耐力增加。

　　呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。

　　[护理措施]

　　有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。

　　给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。

　　协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。

　　给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。

　　必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。

　　[重点评价]

　　生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。

　　精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。

　　心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。

　　活动无耐力

　　[相关因素]

　　肺动脉高压所致。

　　心肌受损所致。

　　情绪不稳，焦虑不安。

　　[主要表现]

　　呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。

　　身体虚弱，疲乏无力。

　　[护理目标]

　　活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。

　　活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

　　[护理措施]

　　评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

　　遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。

　　耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。

　　保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。

　　加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。

　　与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。

　　外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。

　　[重点评价]

　　病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。

　　活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。

　　动脉血气分析值的变化。

　　语言沟通障碍

　　[相关因素]

　　呼吸困难导致说话费力。

　　呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。

　　肺心病。

　　[主要表现]

　　呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。

　　说话含糊不清，难以用语言表达思想。

　　不说话或不能说话。

　　[护理目标]

　　病人能表达基本需要。

　　能满意地使用改变后交流方式进行交流。

　　[护理措施]

　　观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。

　　保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。

　　卵助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

　　尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来回答。

　　安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。

　　[重点评价]

　　病人的听、写、读和理解能力及表达能力。

　　病人能够表达的基本语言。

　　六、体液过多

　　[相关因素]

　　1心输出量减少引起排尿减少。

　　2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。

　　3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。

　　主要表现

　　1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。

　　2呼吸短促，端坐呼吸。

　　3入量大于出量，呼吸音异常。

　　护理目标

　　1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。

　　2尿量增加，水肿减轻。

　　护理措施

　　1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。

　　2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

　　3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

　　4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。

　　5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。

　　6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。

　　重点评价

　　1水肿的部位，范围，程度;尿量的改变情况。

　　2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。

　　七、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡

　　相关因素

　　1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。

　　2利尿剂的应用。

　　3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。

　　4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。

　　主要表现

　　1血气分析、E4A异常。

　　2尿量改变、体液改变、水肿。

　　3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。

　　护理目标

　　1实验室监测血气分析、E4A正常。

　　2无尿少、水肿不适表现。

　　3病人精神状况好，食欲正常。

　　护理措施

　　1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。

　　2及时采集血标本，测定电解质;血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。

　　3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

　　4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

　　5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：

　　对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食;②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。

　　对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激;②鼓励病人每日多吃富含钾的食物;如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。

　　对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食;②尽量避免进含钠过高的食品罐头;③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测(因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快)。

　　对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂;②指导病人避免食用含钾过高的食物和药物;③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动;④必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。