李初晨,女,6岁,于2001年11月22日就诊
患儿于2000年7月,无明显诱因,出现双侧眼睑下垂,在医院诊治,经做新斯的明治疗及其他相关检查,诊断为:重症肌无力。经治疗,症状基本消失。三个月后,无明显诱因,患儿双侧眼睑下垂再度复发,并且双侧眼睑下垂症状交替加重,伴有复视及轻度抬颈无力。当地医院再予治疗,疗效不显。以后又在当地医院服用中药数剂,病情一直没有改观。2001年7月,患儿父亲来到我们的专科门诊,详叙病情,据其父所述病情,并详细参考了白求恩医科大学附属医院的有关检查,予五行综合疗法治疗,一个月后,患者病情好转,双眼睑下垂加重的现象明显减轻,眼睑下垂基本固定在右眼上,复视基本消失,抬颈有力,接近正常。
就诊时体检:
(1) 双侧眼睑下垂,以右眼为重
眼裂减小:左眼:6mm 右眼:4mm
(2)右眼球活动受限
外展露白:2.0mm 内收露白:2.0mm
左眼球活动尚可、无复视。
(3)四肢肌力正常、生理反射存在、病理反射未引出。
(4)颈肌正常、无吞咽困难及咀嚼无力现象,呼吸均匀、语言清晰、面部肌肉正常。
实验室检查:
(1)免疫球蛋白测定:
IgG:8.26mg/ml
IgA:1.36 mg/ml
IgM:1.36 mg/ml
(2) 补体C3测定:1.26单位/毫升
(3) Achr Ab未测
就诊时全身检查情况:双侧眼睑下垂,以右眼为重,右眼球活动受限,面色咣白,动则出汗,时有盗汗,食欲不振,且有偏食习惯,二便尚可,舌质暗红,苔薄白,脉细弱.
就诊诊断:重症肌无力(眼肌型)
中医病名:睢目
辨证:肝脾肾俱亏,肝风内动,风痰阻络
治则:镇肝熄风,健脾化痰通络
就诊前至就诊后二个月,患者左眼基本恢复正常,右眼睑在劳累及睡眠不足的情况下仍有轻度下垂,但双侧眼裂接近正常且等大:7mm,右眼球活动受限较就诊时明显减轻,右眼外展露白由就诊时2mm减为1mm,右眼内收基本不露白。全身其他情况良好,病情显著好转,出院时嘱:继遵医治疗半个月以巩固疗效。
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