眼眶病眼肿瘤的疾病诊断方法

　　眼眶病眼肿瘤的疾病诊断方法

　　眼眶病眼肿瘤是指眼球及其附属器和眼眶部位发生的各种炎症性、血管性、结构性、外伤性及肿瘤性疾病;病变种类繁多，病因复杂，与全身和眶周各系统器官关系密切，诊断和治疗比较困难，如果不能及时正确地处理，后果非常严重，将直接影响患者的视功能、外观及生活质量，严重者危及患者生命。对于这些疾病的诊断和治疗，除了要求具有全面的眼科基础和临床知识外，还必须熟悉与眼眶病眼肿瘤相关的神经内外科、耳鼻喉科、颌面外科、整形科、肿瘤科、放射影像科及病理科等专科知识。近年来随着现代影像学的发展和临床经验的积累，眼眶病眼肿瘤的诊治水平也显著提高。但是目前在基层医院眼眶病眼肿瘤的诊治还没有受到足够的重视和普及，从而成为困扰眼科医师的疑难杂症。因此，在眼科医师中进一步普及眼眶病眼肿瘤的知识，对于减少误诊误治，提高我国眼眶病眼肿瘤的诊治水平具有非常重要的意义。

眼眶病眼肿瘤

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　　眼眶病眼肿瘤的诊断

　　1. 超声检查：是一种利用超声波在人体组织中传播的反射特性形成波形和光点图像，以此显示人体结构和组织病理改变的诊断方法。超声检查对人体无害，操作简单，应用十分普遍，已经成为眼科临床不可缺少的诊断工具。它的主要特点是具有较高的软组织分辨力，对病变性质的判断及其与眶内正常组织结构的关系都有良好的显示。

　　超声检查包括A型超声、B型超声、超声生物显微镜(UBM)及彩色多普勒超声成像(CDI)。对眶内病变的组织学判断主要根据其位置、形状、内回声(内反射)及血流状况。

　　球后脂肪在超声上呈强回声(B型超声)或高反射(A型超声)，眶内几乎所有病变回声均低于脂肪。眶内常见的良性肿瘤如海绵状血管瘤、神经鞘瘤和泪腺良性多形性腺瘤等均呈圆形或类圆形，前两者多位于肌锥内，而后者位于泪腺窝。海绵状血管瘤为眶内最常见的原发性肿瘤，与神经鞘瘤的区别在于海绵状血管瘤瘤体内呈蜂窝状，回声强而且分布均匀;而神经鞘瘤的内回声较少。海绵状血管瘤和泪腺多形腺瘤的超声特征非常类似，主要区别在于病变的位置和泪腺多形性腺瘤压迫骨质引起泪腺窝的扩大，超声可显示出肿瘤向后外突出的形状。眶内恶性肿瘤主要呈浸润性生长，形状多不规则或呈分叶状，边界不清楚，内回声不均匀，衰减明显，血流丰富;并可见眶骨破坏，眶内其他组织受累，如泪腺腺样囊性癌，鼻咽癌眶内侵犯和视网膜母细胞瘤或脉络膜恶性黑色素瘤突破眼球进入眶内等。

　　2. CT检查：CT是电子计算机与传统X线体层摄影相结合产生体层二维图像的诊断方法。在临床应用中对病变的定位诊断和范围显示优于超声检查，已经成为眼眶病眼肿瘤的常规检查。根据不同的需要可采用的扫描方式有水平扫描、冠状扫描及矢状扫描，并可行增强扫描和三维重建。

　　眼眶良性肿瘤多呈圆形或类圆形，形状规则，边界清楚，肿瘤内密度相对均匀，病程长者眶容积可扩大。眼眶恶性肿瘤多为形状不规则、边界不清楚、密度不均匀的块状影，可侵犯邻近结构，可见相邻骨质破坏，增强扫描后病变明显增强。然而少数眶内恶性肿瘤如横纹肌肉瘤和淋巴瘤，边界尚清楚，密度比较均匀，无明显骨质破坏。在鉴别诊断时需要结合病史、临床症状和体征及其他影像学检查以做出正确的诊断。例如横纹肌肉瘤临床上多见于10岁以下的儿童，表现为发生和发展很快的眼球突出和眼眶肿物，超声显示为低回声或无回声病变。炎性假瘤CT扫描显示病变形状不规则，部分边界不清，密度较高多不均匀，可合并眼外肌肥厚、眼环增厚及视神经肿大。[page]

　　Graves眼病，亦称甲状腺相关眼病，是成人最常见的单侧或双侧眼球突出的病因[7]。临床上典型的单侧或双侧眼球突出、眼睑肿胀、上睑退缩和迟落及眼外肌功能障碍具有诊断意义。其CT的主要表现为眼外肌肥大，特征是肌腹呈梭形肥大，边界清楚，而肌腱处正常。大多数患者表现为多条直肌肥大，其中下直肌最容易受累。在CT水平扫描时肥大的下直肌呈一肿块影，易误诊为眶尖肿瘤，同时行冠状扫描清晰地显示肥大的下直肌。

　　眼眶骨折，CT检查不仅显示骨折，尚可显示软组织情况和周围继发性改变，如眼外肌的嵌塞，鼻窦内的积血，软组织的气肿和颅脑损伤等。根据可疑的骨折部位需选择不同的扫描方式，眶内壁和眶外壁骨折水平扫描较好，而眶上壁和眶下壁骨折在冠状扫描时显示更清楚。

　　视神经肿大多见于视神经和视神经鞘的肿瘤如视神经胶质瘤和视神经鞘脑膜瘤;也可见于视网膜母细胞瘤眼外期、视神经炎、视神经乳头水肿和炎性假瘤。

　　3. 磁共振成像(MRI)：MRI是利用人体组织中某种原子核的核磁共振现象，将所得射频信号经过电子计算机处理，重建出人体某一层面的图像的诊断技术。与CT比较，MRI从原子水平显示软组织的变化，故具有以下优点：对软组织分辨力高;成像参数多;无X线的辐射损伤;方便于多方向体层扫描;其缺点是对骨性病变的显示不如CT清楚。

眼眶病眼肿瘤

　　在T1加权像上，玻璃体和角巩膜呈低信号，眶内脂肪呈高信号，而眶内其他结构如眼外肌、视神经、血管均呈中低信号，所以眼眶内结构呈现良好对比，这是任何高分辨率CT和其他影像诊断方法都无法比拟的。此种图像信号特点对于判断眼内恶性肿瘤向眶内扩展和眶内肿瘤向视神经管或颅内蔓延具有特别的诊断价值。

　　异常眼部病变MRI图像：(1)眼内肿瘤：成人常见的眼内葡萄膜黑色素瘤在T1加权像上为较高信号，在T2加权像上为低信号，与玻璃体在T1加权像的低信号和T2加权像的高信号对比均可清楚显示。脉络膜血肿在T1和T2加权像均为高信号，具有鉴别意义。(2)眼眶肿瘤：①T1加权像中信号，T2加权像高信号：眶内大多数肿瘤为此信号，常见的有海绵状血管瘤、神经鞘瘤、炎性假瘤、神经纤维瘤、泪腺多形性腺瘤、纤维组织细胞瘤、视神经肿瘤、恶性淋巴瘤和转移癌等。②T1和T2加权像均为高信号：眶内皮样囊肿或表皮样囊肿、眼眶脂肪瘤及眼眶血肿属此信号。③T1和T2加权像均为中信号：视神经鞘脑膜瘤、泪腺恶性肿瘤和化学感受器肿瘤属此信号。④T1和T2加权像均低信号：硬化性炎性假瘤、骨纤维异常增殖症、动静脉血管瘤、颈动脉海绵窦瘘中扩张的眼上静脉为此信号。⑤T1加权像高信号，T2加权像呈低信号：眶内或眼内恶性黑色素瘤属此类信号。⑥T1加权像低信号，T2加权像高信号：眼眶囊性含液性病变属此类信号。

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　　4. 病理检查：病理诊断是通过对术前穿刺或者手术切除获取的病变标本进行组织学检查，以区分组织学来源，明确病变性质，相对于临床诊断更具有可靠性。对于眼眶病变的确诊，明确手术适应证，制订合理的治疗方案及判断预后具有重要意义。例如有些病变其良恶性质尚不明确，且病变范围较大，与眶尖重要组织结构联系密切，则需要部分手术切除明确病变性质后再决定是否行治疗性眶内容物剜除术或是否追加放疗或化疗。对于术前基本明确为良性肿瘤，病变比较局限者，应完整切除肿瘤后送病理检查，避免术前穿刺活检或部分切除活检，尤其对泪腺良性多形性腺瘤，否则将导致肿瘤复发和恶变，对患者的治疗和预后十分不利。而有些眼眶病变无需病理检查，通过临床表现及影像学检查即可确诊，例如Graves眼病、痛性眼肌麻痹、颈动脉海绵窦瘘、骨纤维异常增生症等。