炎症性肠病临床诊断及治疗方法

　　实验室和其他检查

　　(一)血液检查：血红蛋白正常或轻重不同程度下降;白细胞在活动期可有增高;血沉和C—反应蛋白增高是活动期的标志;严重或病情持续病例血清白蛋白下降。

血液检查

　　(二)粪便检查：肉眼观：粘液脓血;镜下观：红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原学检查的目的是要排除感染性结存肠炎，是本病诊断的一个重要步骤，需反复多次进行(至少连续3次)，检查内容包括：1.常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌感染，根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森杆菌、真菌等感染;2.取新鲜粪便，注意保温，找溶组织阿米巴滋养体及包囊;3.有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。

　　(三)自身抗体检测：血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)是UC的相对特异性抗体;抗酿酒酵母抗体(ASCA)为CD的相对特异性抗体。

　　(四)肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应作全结肠及回肠末段检查，直接观察肠粘膜变化，取活组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。内镜下表现：

　　1.粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物;

　　2。病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡;3.慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。粘膜活检：活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿;慢性期表现为隐窝结构紊乱，杯状细胞减少。

　　(五)X线钡剂灌肠检查：1.粘膜粗乱及(或)颗粒样改变;2.多发性浅溃疡，表现为管壁毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损;3.结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细，可呈铅管状。结肠镜检查比X线钡剂灌肠检查准确，有条件宜作结肠镜检查，，检查有困难时辅以钡剂灌肠检查。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

　　诊断和鉴别诊断

　　(一)诊断：复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有(或浊伴)不同程度全身症状者，在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及粘膜活检组织学所见可以诊断本病(没有条件进行结肠镜检查，而X线钡剂灌肠检查具有上述X线征象中至少1项，也可以诊断本病，但不够可靠)。如果临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现及粘膜活检组织学所见(或典型X线钡剂灌肠检查表现)者也可诊断本病;有典型表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随访。应强调，只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

　　(二)鉴别诊断：

　　1. 慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，

　　结肠镜检查时取粘液性分泌物物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。

　　2. 阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。
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　　3. 血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血虫卵。

　　4. 克罗恩病：一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。

　　5. 大肠癌：多见于中年以后，经直肠指检可触及肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。

　　6. 肠易激综合征：粪便有粘液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。

　　治疗

　　治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。

　　(一) 一般治疗：强调休息、饮食和营养。活动期应有充分休息，以减少精神和体力负担，并予于流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。对牛乳过敏或不耐受者，应限制其摄入。重症功暴发型患者应入院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，根据病情可给予输血或白蛋白或完全胃肠外营养治疗。对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊在重症患者大剂量使用抗胆碱药物或止泻药有诱发中毒性巨结肠的危险。

　　抗生素治疗对一般病例并无指征，但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗。

　　(二) 药物治疗：

　　1. 氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触耍发挥抗炎作用。其作用机制可能是：遏制前列腺素合成，清除氧自由基，遏制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。用药方法：4g/d，分4次口服，3~4周后病情缓解可减量使用3~4周，然后改为维持量2g/d，分次口服，维持1~2年。

　　不良反应：(1)消化道反应(与剂量有关)，(2)过敏反应(皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再障等)，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物(5-ASA的特殊制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮)，对病变局限在直肠者可用5-ASA灌肠。

　　2. 糖皮质激素：对急性发作期有较好疗效。机制为非特异性抗炎和遏制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。一般口服泼尼松40mg/d;重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松200~3000mg/d或地塞米松10mg/d，7~14天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后逐渐减量至停药。注意减量速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。(布地奈德，为新型糖皮质激素，主要在肠道局部起作用，全身不良反应少)。也可用激素灌肠，疗程1~3个月。

　　3. 免疫遏制剂：适用于对激素疗效不佳或依赖的慢性持续型病例(硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素)

　　(三) 手术治疗

　　紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且严重毒血症状者。

　　择期手术指征：并发结肠癌变;慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。

　　一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。

　　缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗，一般认为至少1~2年。 治疗新进展：1.果胶铋600mg+地塞米松10mg+庆大霉素24万U+2%利多卡因10ml溶于100ml生理盐水中，每晚保留灌肠，病情缓解后改为隔日1次或