患者基本信息：性别：男/女年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：右耳疼痛伴听力下降3天。
现病史：患者于3天前无明显诱因出现右耳疼痛，呈持续性钝痛，夜间加重，影响睡眠。同时伴有轻度听力下降，未见耳道流脓或分泌物。无发热、头痛、眩晕等症状。曾自行服用止痛药物，但症状未见明显缓解。今日为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。
既往史：患者自述平素身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认过敏史及手术史。幼年时期曾患过急性中耳炎，具体治疗经过不详。
个人史：患者长期居住于城市环境，无特殊职业暴露史，生活习惯良好，无烟酒嗜好。
家族史：否认家族中有遗传性疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，体温正常，心肺腹部查体未见异常。2. 耳部检查：右耳鼓膜充血明显，标志模糊，鼓膜活动度降低；左耳检查正常。外耳道无红肿及分泌物。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数略升高（9.8×10^9/L），中性粒细胞比例增高（75%）。2. 听力测试：右耳传导性听力损失，骨导听力正常，气骨导差约20dB。
初步诊断：右耳急性中耳炎
鉴别诊断：1. 外耳道炎：本病以耳道皮肤红肿、疼痛为主，常有分泌物，与本例不符。2. 鼓膜穿孔：患者鼓膜虽充血但未见破裂，且无明显流脓表现，暂不考虑此诊断。3. 分泌性中耳炎：多表现为耳闷感及听力下降，但无明显耳痛，结合病史及体征，可能性较小。
治疗方案：1. 抗感染治疗：根据经验选用抗生素口服，如阿莫西林克拉维酸钾片，每次0.5g，每日2次，疗程7天。若效果不佳，必要时行鼓膜穿刺或调整治疗方案。2. 局部治疗：使用氧氟沙星滴耳液，每日2次，每次2滴，滴耳后保持患侧朝上10分钟。注意避免水进入耳道。3. 对症处理：如疼痛明显，可短期应用布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，按需服用。
健康教育与随访：1. 嘱患者保持耳部干燥，避免游泳或洗澡时进水。2. 避免用力擤鼻涕，防止咽鼓管压力变化加重病情。3. 定期复查听力及耳部情况，观察鼓膜恢复状况。如症状加重或出现耳流脓等情况，及时复诊。
讨论：中耳炎是一种常见的耳科疾病，主要由细菌或病毒感染引起，亦可能与咽鼓管功能障碍有关。急性中耳炎多发生于儿童及免疫力较低的成年人群，其典型症状包括耳痛、听力下降和耳部不适。本病例中，患者的临床表现符合急性中耳炎特征，结合体格检查及辅助检查结果，诊断明确。治疗上以抗感染为主，辅以对症支持治疗，绝大多数患者预后良好。
此外，对于反复发作的中耳炎患者，应进一步排查是否存在慢性咽鼓管功能障碍或其他潜在病因，必要时可通过影像学检查评估中耳结构变化。在日常生活中，加强耳部卫生护理、提高免疫力是预防中耳炎的重要措施之一。
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