自身免疫性肝病的诊断

　　自身免疫性肝病是一组免疫介导的肝脏损伤，根据临床表现、生物化学、影像学和组织病理学特点，可简单地分为以肝炎为主型的自身免疫性肝炎(AIH)和以胆系损害及胆汁淤积为主型的原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。这三种疾病均可表现为严重的肝脏病变，并可进展至肝硬化。由于其病因和发病机制尚未完全阐明，目前亦无治愈性药物，这些疾病仍是导致肝功能衰竭的重要病因，各占肝移植术病例的4%～5%。

　　一、自身免疫性肝病的诊断

　　在病程早期，自身免疫性肝病临床症状并不明显，主要根据生物化学、免疫学、影像学和组织病理学特点进行综合诊断。

　　1. PBC的诊断：PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎，主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管，其流行率>400/10万，女性易患(超过90%)，绝大多数患者在10～30年内都进展至肝硬化，往往在疾病晚期才得以确诊。熊去氧胆酸(UDCA)可减轻胆汁淤积引起的肝损伤，延缓疾病进展。

　　胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体(AMA)滴度>1:40以及相应的组织病理学特点三者具备时，可作出“确定性”PBC的诊断，而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。尚不清楚能否单凭高滴度的AMA就足以诊断PBC。

　　AMA具有多种亚型(M1～9)，对于PBC有特异性的是M2型，该抗体与线粒体内膜丙酮酸脱氢酶复合物的E2亚单位(PDC-E2)结合。M2型AMA抗体可采用酶联免疫吸附法或免疫印迹法进行检测。其他亚型如M3、M5和M6主要与药物反应、胶原疾病和一些感染性疾病有关。临床上，同时存在胆汁淤积性生物化学改变和AMA滴度>1:40的患者已证实有97%以上伴有PBC的肝组织学表现。一项研究在258例可能PBC患者中仅32%出现特征性肉芽肿性胆管炎，10%以上的PSC患者亦可存在类似病变。汇管区肉芽肿可能也与自身免疫性肝病以外的疾病相关，包括肝脏肉芽肿、Hodgkin淋巴瘤、药物反应、肝脏排异反应和丙型肝炎病毒感染。因此，在进行PBC诊断时，需联合这些标准进行定义，若仅单项评估，则缺乏特异性和敏感性。

　　2. AIH的诊断：AIH的流行率约为170/10万左右，主要发生于青年女性，常导致严重的肝炎表现，并可快速进展至肝硬化。基于免疫特点，AIH分为三种亚型。AIH缺乏可资诊断的致病性特征，因此，国际自身免疫性肝炎小组基于多种特点建立了一项积分系统，并予进一步的修订。血清转氨酶水平升高、界面性肝炎伴或不伴小叶性肝炎或中央-汇管区桥接样坏死以及存在自身抗体是主要的诊断依据。但这些并不足以排除其他原因引起的肝脏病变，如药物性肝炎、病毒感染等，因为这些疾病也可产生相应的自身抗体。因此，确定性AIH的诊断需排除这些情况。

　　界面性肝炎是AIH的特征性组织病理学改变，但并非特异性。在存在PBC或PSC的典型胆管损害时排斥确定性AIH的诊断。自身抗体在AIH诊断中的预测价值也是令人失望的。107例1型AIH患者中仅54%呈现抗核抗体(ANA)和抗平滑肌抗体(SMA)同时阳性，13%呈SMA阳性。超过20%的AIH病例缺乏ANA、SMA和抗肝肾微粒抗体(抗-LKM)，虽然这时其他自身抗体如抗可溶性肝脏抗体(抗-SLA)或核周抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)可能呈阳性，但后面这些抗体很少在常规检查中开展。

　　多项研究应用IAIHG积分系统来评价已证实的PBC和PSC患者。26例PSC患者中有14例 (54%)积分达到可能性或确定性AIH诊断，而17例PBC患者中5例(29%)获得可能性AIH的积分。该标准排除AIH而确立胆管疾病诊断的特异性仅为60%。

　　18%的自身免疫性肝病患者具有不同于典型AIH、PBC、PSC综合征的特征。重叠综合征中报道较多的是AIH/PBC和PBC/PSC。目前认为自身免疫性肝病重叠综合征可能有三种状态，即两种疾病同时存在;存在一种主要疾病，伴有另一种疾病的部分特征;随着诊断和治疗的改变，两种疾病连续发展。到目前为止，重叠综合征和变异综合征的确定标准尚未达成一致。

　　3. PSC的诊断：PSC也是一种进展性胆汁淤积性肝病，流行率约为130/10万。与AIH和PBC不同，PSC主要影响男性，70%(40%～98%)的患者伴有炎症性肠病。PSC是进展性疾病，可导致肝内、肝外大胆管的破坏，引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。在疾病的各个阶段，发生胆管癌的危险性升高。目前尚无有效的治疗方法，但有资料显示大剂量熊去氧胆酸可延缓部分患者病情的进展。与PSC最相关的自身抗体是pANCA，存在于85%以上的PSC病例，但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多数AIH患者。PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变，表现为肝内外胆管受累。然而，影像学不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且，PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。

　　纤维性闭塞性胆管炎是PSC的组织学特征。然而，来自肝切除标本的证据表明，该病变大多数仅限于中等大小的胆管，常不存在于肝穿刺活体组织检查标本中。在60例已确诊PSC的患者中仅12%的肝活体组织检查标本呈现纤维性闭塞性胆管炎表现。此病变也可能发生于血管性、病毒性以及新生物等引起的继发性硬化性胆管炎。