自身免疫性肝炎的疾病常识介绍

　　自身免疫性肝炎(AIH)是一种以肝实质损伤为主要表现的自身免疫性疾病，女性多见，临床表现多样，以血清转氨酶持续升高、高γ-球蛋白血症、多种自身抗体阳性、肝组织学特征性改变(界面性肝炎、汇管区淋巴浆细胞浸润和玫瑰花结样变)以及对免疫抑制治疗应答为特点。若不采取治疗常进展至肝硬化、肝衰竭甚至死亡。

自身免疫性肝炎的疾病常识介绍

　　【临床特点】

　　1.流行病学：

　　自身免疫性肝炎70%以上为女性，可见于各年龄段，发病高峰为14～60岁。在北欧和美国白种人群中，年发病率为1/10万～3/10万，我国人群自身免疫性肝炎的发病率尚无确切的数据。

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　　2.临床表现：

　　患者通常表现为疲劳不适、纳差、体重减轻、恶心及闭经等,病情一般呈波动性，并随病程进展而表现出不同的临床特征。约25%的AIH患者，甚至包括部分肝硬化患者在内，诊断本病时无临床症状。

　　有30%～60%的患者存在关节痛，但关节肿胀者少见。极少数患者可出现皮肤斑丘疹及不明原因发热。

　　约30%患者起病时就已进展至肝硬化阶段，可出现腹水、食管静脉曲张破裂出血。

　　AIH有时可表现为急性肝功能衰竭。有些被诊断为隐源性或血清阴性暴发性肝炎的患者很有可能是AIH的急性发作。

　　约30%～50%的AIH患者同时伴有其他的自身免疫性疾病，此项特征有助于诊断本病。

　　【鉴别诊断】

　　需要与病毒性肝炎、药物性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性、系统性自身免疫疾病(如SLE、硬皮病)等相鉴别。

　　【治疗原则】

　　1、治疗的指征：

　　1.1 AIH免疫抑制治疗指征包括：①血清AST或ALT水平>10倍正常上限(ULN);②AST或ALT至少>5 ULN且γ-球蛋白至少>2 ULN;③肝组织学存在桥接样坏死或多小叶坏死表现。

　　1.2 对于无症状、实验室和组织学轻度异常的成人AIH患者，研究显示部分患者仍可有病情进展，可考虑行免疫抑制治疗，但治疗方案应个体化并权衡潜在的治疗风险。

　　1.3 对于非活动性肝硬化AIH患者，无需免疫抑制治疗，但应长期密切随访(如每隔12～24周随访1次)

　　1.4 对于已存在严重伴发情况(椎体压缩、精神疾病、脆性糖尿病、控制不佳的高血压)的AIH患者或已知不能耐受泼尼松者不应给予免疫抑制治疗。但上述AIH患者若肝病进程加剧、病情严重，则在控制伴发情况的前提下可给予免疫抑制治疗

　　1.5 硫唑嘌呤在以下患者中禁用：治疗前存在严重血细胞减少者(WBC < 2.5×10/L或血小板<50 × 10/L)，或已知有巯基嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏者。

　　1.6 无论临床症状严重与否，儿童AIH患者应在确诊后立即启动免疫抑制治疗。[page]

　　2、治疗方案：

　　2.1 成人AIH患者治疗方案：

　　①泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：其中，泼尼松初0始剂量为30 mg/天，并于4周内逐渐减量至10 mg/天;硫唑嘌呤为50 mg/天或欧洲学者习惯按1～2 mg/kg体重计算用量。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者;

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　　②大剂量泼尼松单用：初始剂量为40～60 mg/天，并于4周内逐渐减量至20 mg/天。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于24周的AIH患者。在上述用药原则基础上根据患者具体病情个体化治疗。

　　注：泼尼松龙可等剂量替代泼尼松

　　2.2 儿童AIH患者治疗方案：泼尼松联合硫唑嘌呤治疗。其中，泼尼松剂量为1～2 mg/(kg•天)，最大剂量60 mg/天;硫唑嘌呤为1～2 mg/(kg•天)或6-巯基嘌呤1.5 mg/(kg•天)。

　　2.3 需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前做基线骨病检测并每年监测随访。

　　2.4 骨病的辅助治疗包括：坚持规律的负重锻炼、补充维生素D和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗。

　　2.5 未行甲肝、乙肝疫苗接种或对上述病毒易感的AIH患者均应在治疗前接种上述疫苗。

　　2.6对于急性起病表现为暴发性肝功能衰竭经激素治疗无效，及慢性起病在常规治疗中或治疗后出现肝功能衰竭表现的患者应行肝移植手术。

　　3、治疗相关的不良反应

　　3.1 治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应。

　　3.2 鉴于妊娠期间服用硫唑嘌呤的风险尚不明确，建议孕妇尽可能停用。

　　3.3 美国食品药物管理局(FDA)将硫唑嘌呤定为妊娠D级，故建议尽量在妊娠期间停用。

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　　3.4 鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访12周。

　　3.5 硫唑嘌呤治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的AIH患者，建议检测其血巯基嘌呤甲基转移酶活性。